כיצד לערער על הכחשת תרופות?

אתה יכול לבקש ערעור ממועצת הערר על ידי מילוי טופס "בקשה לבדיקת שופט במשפט מנהלי (ALJ) להחלטת הרפואה / פיטוריה".

ישנן חמש רמות של ערעורי Medicare עבור חלקי Medicare A ו- B (Medicare המקורי). התחל בבקשה ראשונית לתוכנית שלך לקביעת מחדש. אם אינך מרוצה מהתוצאה, תוכל להמשיך לערער עד לבית המשפט המחוזי הפדרלי. כדי להגיש ערעור מוצלח, עליך לאסוף תיעוד תומך ולבקש סיוע שניתן על ידי רופא או עורך דין. תהליך הערעור על תכנית תרופות מרשם של Medicare שונה במקצת בתחילת הליך הערעור.

חלק 1 מתוך 6: בקשת קביעה מחודשת (דרגת ערעור 1)

1
קרא את הודעת התקציר שלך. כל שלושה חודשים אתה אמור לקבל סיכום של השירותים והאספקה שחויבו למדיקר במהלך פרק הזמן. תוכלו גם לראות האם Medicare הסכימה לכסות את התשלום באופן מלא או חלקי.
- בדוק את הודעת סיכום הרפואה שלך כשהיא מגיעה וציין אם יש משהו שמדיקר בחר שלא להחזיר. כל הודעת סיכום של Medicare אמורה ליידע אותך כיצד תוכל לערער.
2

החלט אם אתה זקוק לפנייה מהירה. יש לך זכות להחלטה תוך 72 שעות אם אתה חושב שהמתנה תפגע קשות בבריאותך. אם ברצונך לבצע מעקב מהיר אחר ערעור, שוחח עם הרופא שלך.
3
קבל עזרה. אתה יכול לקבל עזרה בהבאת ערעור של Medicare. לדוגמה, אתה יכול לפנות לתוכנית הסיוע הממלכתית שלך לביטוח בריאות (SHIP). סוכנויות אלה מספקות ייעוץ מעמיק למוטבים מדיקייר. תוכל למצוא את ה- SHIP הממלכתי שלך באמצעות הכלי לאיתור SHIP באתר התמיכה הלאומית של מרכז הסיוע הטכני לביטוח בריאות (www.shiptacenter.org).
- אולי תרצה למנות מישהו לנציג. נציג זה יוסמך להגיש ערעורים בשמך. אנשים שונים יכולים לשמש נציגים. לדוגמא, חבר, בן משפחה, עורך דין, רופא או אדם אחר יכול לשמש נציג.
- למינוי נציג, עליך למלא את הטופס "מינוי נציג", הזמין להורדה בכתובת https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf.
- ניתן גם למנות נציג על ידי כתיבת מכתב. וודא שהמכתב מכיל את המידע הבא:
  - שמך ופרטי הקשר שלך
  - מספר ה- Medicare שלך
  - הצהרה בה אתה ממנה מישהו לנציג שלך
  - את שמו ופרטי יצירת הקשר של הנציג
  - יחס הנציג אליך ומעמדו המקצועי (למשל רופא)
  - הצהרה המאשרת שחרור מידע בריאותי וניתן לזיהוי לנציג
  - הצהרה המסבירה מדוע ובאיזו מידה אתה מיוצג
  - החתימה והתאריך שלך
  - חתימת הנציג והתאריך
4
אסוף מסמכים. עליך לפנות לרופא שלך ולאסוף כל החומרים שיעזרו לך לערער. עליך לספק עותקים (ולא מקוריים) של מסמכים אלה בכל טופס ערעור שתגיש.
- שוחח עם הרופא שלך על איזה מידע יעזור לחזק את עוצמת הערעור שלך. לדוגמה, ייתכן שמדיקר לא מאמינה שטיפולים או שירותים מסוימים נחוצים מבחינה רפואית. הרופא שלך יכול לעזור לך לאסוף ראיות כדי להראות שהשירותים אכן נחוצים.
5
מלא את "טופס בקשת הגדרה מחדש". תוכל להוריד טופס זה בכתובת https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/CMS20027.pdf. אתה יכול להקליד מידע ב- PDF או להדפיס את הטופס ולכתוב בצורה מסודרת את המידע.
- לאחר מכן תשלח אותו לכתובת המצוינת בהודעת סיכום הרפואה שלך. הקפד לשמור עותק לתיעוד שלך.
6
כתוב מכתב. אם אינך מעוניין להגיש טופס בקשת הגדרה מחדש, תוכל לשלוח בקשה בכתב. ודא שהוא מכיל את המידע הבא:
- שמך ומספר מדיקר
- את הפריטים / שירותים שאתה פונה ותאריכי השירותים האלה
- הסיבות שלך מדוע אינך מסכים עם הקביעה הראשונית
- חתימתך או חתימת נציג שמונה
7
קבל הודעת קביעה מחודשת שלך. לאחר הגשת הערעור וכל התיעוד התומך, תקבל החלטה תוך 60 יום. תקבל בדואר הודעה על קביעה מחודשת של Medicare.
- אם אינך מסכים עם הקביעה, תוכל לפנות לשלב הבא.

עליך לספק עותקים (ולא מקוריים) של מסמכים אלה בכל טופס ערעור שתגיש.

חלק 2 מתוך 6: בקשת בחינה מחודשת (דרגת ערעור 2)

1
מלא טופס בקשה. אתה יכול לבקש בדיקה מחודשת על ידי מילוי "טופס בקשה לבדיקה מחודשת של Medicare" ודיוורו לקבלן עצמאי מוסמך (QIC). QICs הן חברות פרטיות המתקשרות עם Medicare לטיפול בערעורים. הם לא מעורבים בקביעה מחדש הראשונית. כדי לבקש בדיקה מחודשת, ניתן להוריד את הטופס הרלוונטי בכתובת https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20033.pdf.
- באפשרותך להקליד את המידע שלך ב- PDF או להדפיס את ה- PDF ולהקליד או לכתוב את המידע בטופס. וודא שהמידע שלך קריא.
2
כתוב מכתב. אם אינך מעוניין להשתמש בטופס, תוכל לכתוב מכתב ולהגישו. עליכם להקפיד לכלול את המידע הבא במכתב:
- שמך ומספר מדיקר
- את השירותים או הפריטים שאתה מבקש לשקול מחדש
- תאריך השירותים
- החברה שביצעה את הקביעה מחדש (עיין בהודעת הסיכום שלך)
- הסיבה שלך מדוע אינך מסכים עם החלטת הקביעה מחדש
- חתימתך (או חתימת נציג שמונה)
3

שלח את הטופס או המכתב בדואר. שלח את בקשתך ל- QIC המופיע בהודעה על קביעה מחדש. הקפידו לשלוח לו דואר מאושר, קבלת החזר מבוקשת כדי שתדעו שהוא התקבל. שמור עותק של טופס הערעור לרישום שלך.
4
קבל הודעה בכתב. כ- 60 יום לאחר שתשלח את טופס הערעור בדואר, עליך לקבל "הודעה לבדיקה מחדש של Medicare". אם ברצונך לערער על הקביעה, יש לך 60 יום לעשות זאת.
- יתר על כן, אם ל- QIC לוקח יותר מ -60 יום להוציא החלטה, אתה רשאי לבקש שתעביר את הערעור שלך לשופט במשפט מנהלי, שהוא הרמה השלישית של ערעור.

כ- 60 יום לאחר שתשלח את טופס הערעור בדואר, עליך לקבל "הודעה לבדיקה מחדש של Medicare".

חלק 3 מתוך 6: קבלת שימוע בפני שופט במשפטים (דרגת ערעור 3)

1

בדוק אם אתה כשיר. על מנת שתוכל לערער לרמה זו, על הערעור שלך להיות בעל סכום דולר של 120 יורו לפחות. ייתכן שתוכל לשלב תביעות בכדי להגיע לסף זה.
2

הגיש את הבקשה. יש לך 60 יום לאחר שקיבלת את "הודעת השיקול מחדש של Medicare" לבקש שימוע בפני שופט במשפט מנהלי (ALJ). ניתן להגיש את הבקשה על ידי מילוי הטופס "בקשה לדיון רפואי על ידי שופט במשפט מנהלי", הזמין בכתובת https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20034ab.pdf.
3
כתוב מכתב במקום. אם אינך רוצה למלא את הטופס, תוכל לכתוב מכתב. על המכתב להכיל את המידע הבא כדי להיות יעיל:
- שמך, כתובת ומספר מדיקר שלך
- שם הנציג המיועד
- מספר בקרת המסמך (אם קיים) שהוקצה על ידי ה- QIC
- את תאריכי השירות שאתה פונה אליו
- מדוע אינך מסכים עם החלטת ה- QIC
- הצהרה המתארת כל ראיה נוספת שתגיש ומתי תגיש אותה
4

שלח את הבקשה בדואר. שלח אותו לכתובת שצוינה בהודעת הבדיקה שלך מחדש. ברוב המצבים, תשלח אותו לדוא"ל המרכזי של HHS OMHA, כיכר ציבורית 200, סוויטה 1260, קליבלנד, אוה 44114-2316.
5

קבל את הודעת השימוע שלך. לאחר קבלת בקשתך, ה- ALJ בודק את התביעה ואז קובע את הדיון. תישלח אליך הודעת שמיעה המודיעה לך על תאריך, שעה ומיקום השימוע. תקבל אותו לפחות 20 יום לפני הדיון שנקבע.
6

מלא את טופס התגובה שלך. לאחר קבלת הודעת השימוע, עליך למלא ולהגיש תגובה לטופס הודעה על שמיעה ולהחזירה לאל"ג. יש לשלוח אליך את הטופס בדואר.
7
בחר את אתר השמיעה שלך. מרבית הדיונים יתקיימו בכנס וידיאו. באמצעות ועידת וידיאו, אתם ו- ALJ תוכלו לראות ולשמוע זה את זה. תוכלו להשתתף בכנס הווידיאו על ידי מעבר לחדר פרטי. הטכנאי יוודא שהציוד עובד. תוכלו לבחור באתר ועידת הווידיאו הקרוב אליכם.
- במקום זאת תוכלו לבקש שימוע אישי עם ה- ALJ, אך חייבות להיות לכם סיבות לבקש כזה.
8
השתתף בדיון. בדיון, ה- ALJ יסכם את הנושאים ועשוי לשאול אותך שאלות. אם יש לך עדים שתומכים במקרה שלך, הם צריכים לבוא איתך לחדר ועידת הווידיאו. השופט ירצה לשאול כל עדים שאלות.
- כל העדים יעידו בשבועה. הקלטת שמע גם תיעשה.
- זכרו לדבר בצורה ברורה וחשבו לפני שדיברו. תמיד תגיד את האמת. אם אתה צריך לקחת הפסקה, אז שאל את השופט בנימוס אם אתה יכול לקחת הפסקה.
9
קבל החלטה בכתב. ברוב המקרים, ה- ALJ ישלח אליך החלטה בכתב בדואר תוך 90 יום. אם אינך מסכים עם החלטת ה- ALJ, יש לך 60 יום להגיש ערעור.
- אם ה- ALJ לא נותן החלטה במועד, אתה יכול לבקש להעביר את המקרה שלך למועצת הערר של Medicare, שהיא הרמה הרביעית לערעורים.

ההחלטה ש- ALJ שולח אליך תכיל מידע חשוב אודות ערעורך למועצת הערר של Medicare.

חלק 4 מתוך 6: פנייה למועצה לעררים של medicare (דרגת ערעור 4)

1

קרא את החלטת השימוע שלך. ההחלטה ש- ALJ שולח אליך תכיל מידע חשוב אודות ערעורך למועצת הערר של Medicare. לדוגמא, החלטת ה- ALJ אמורה לומר לך למי לפנות לצורך הערעור שלך.
2
מלא טופס. אתה יכול לבקש ערעור ממועצת הערר על ידי מילוי טופס "בקשה לבדיקה של שופט במשפט מנהלי (ALJ) על החלטת הרפואה / פיטורין". זה זמין להורדה בכתובת http://hhs.gov/dab/divisions/dab101.pdf.
- יהיה עליך להדפיס את הטופס ולהקליד או לכתוב את המידע.
- יהיה עליך לצרף עותק של החלטת ALJ או צו ההפטר. הקפידו להכין עותק אך שמרו את המקור לצורך רישומכם.
3
כתוב מכתב. אם אינך רוצה להשתמש בטופס המסופק, תוכל גם לכתוב מכתב. הקפד לכלול את המידע הנדרש הבא:
- שמך ומספר מדיקר
- הפריטים או השירותים שאתה פונה אליהם, כולל תאריכי השירותים הללו (ראה החלטת ALJ שלך)
- הצהרה שבה אתה מזהה את החלקים בהחלטת השופט במשפט מנהלי שאתה לא מסכים איתם, כולל הסיבות לכך שאתה לא מסכים
- תאריך החלטת ה- ALJ
- חתימתך או חתימת הנציג שלך
- משרד השימוע של ALJ (אם ה- ALJ לא הוציא החלטה במועד)
4

התקשרו עם שאלות. אם יש לך שאלות, עליך להתקשר לצוות מועצת הערר של Medicare בטלפון (202) 565-0100. רשום מתי אתה מתקשר ועם מי דיברת. סיכמו גם את השיחה הכי טוב שאפשר.
5
שלחו את הטופס / המכתב בדואר. עליך לשלוח את המכתב בדואר לכתובת הנקובה בהחלטת ה- ALJ. אתה יכול גם לשלוח בפקס את בקשת הערעור שלך אל (202) 565-0227. אם אתה שולח את הבקשה בפקס, אינך צריך לשלוח עותק בדואר.
- שמור עותק לתיעוד שלך.
6
קבל החלטה בכתב. בדרך כלל מועצת הערר תשלח החלטה בכתב תוך 90 יום מרגע קבלת בקשתך. אם אינך מסכים עם ההחלטה, תוכל לבקש ערעור לבית משפט מחוזי פדרלי, שהוא הרמה החמישית של ערעורים.
- אם מועצת הערר נמשכת זמן רב מדי, תוכל לבקש מהמועצה להעביר את עניינך לשלב הבא.

חלק 5 מתוך 6: בקשת ביקורת שיפוטית בבית המשפט המחוזי הפדרלי (דרגת ערעור 5)

1

סיפקו את סכום הדולר המינימלי. כדי לבקש ביקורת שיפוטית בבית המשפט המחוזי הפדרלי, התביעה שלך חייבת להיות שווה לפחות 1190 אירו (1220 אירו לשנת 2019). ייתכן שתוכל לשלב תביעות בכדי לעמוד בסכום זה.
2

קרא את החלטת מועצת הערר שלך. ההחלטה אמורה לתת לך הוראות כיצד לערער בבית המשפט המחוזי הפדרלי.
3
נפגש עם עורך דין. לאחר שתחליט לעקוב אחר ערעור עד לבית המשפט המחוזי הפדרלי, כעת תזדקק לסיוע משפטי מקצועי. כללי בית המשפט הפדרלי מסובכים. יתר על כן, התביעה שלך עשויה להיות שווה סכום כסף משמעותי. אתה לא רוצה להפסיד בבית המשפט המחוזי הפדרלי כי אינך מבין את הליכי המשפט.
- אתה צריך למצוא עו"ד מנוסה בתחום הבריאות או עו"ד של Medicare על ידי ביקור בלשכת עורכי הדין של המדינה שלך. על עמותה זו להפעיל תוכנית הפניות או לקבל מידע כיצד לקבל הפניה.
4
להגיש תלונה. תוכלו לפתוח בתביעה על ידי הגשת תלונה לבית המשפט הפדרלי. אתה צריך לתת לעורך הדין שלך להתמודד עם זה. שים לב כי התדיינות בבתי המשפט הפדרליים היא איטית ביותר.
- למידע נוסף ראו הגשת תביעה פדרלית.

עליך לפנות לרופא שלך ולאסוף כל החומרים שיעזרו לך לערער.

חלק 6 מתוך 6: הבאת ערעור על מרשם תרופות

1

שוחח עם הרופא שלך. ערעור על הכחשה מתוכנית התרופות של מרשם Medicare דומה לערעור על החלטה "מקורית של Medicare". עם זאת, בתחילה עליך להתחיל לדבר עם הרופא שלך. שאל אם יש תרופות גנריות ללא מרשם שאתה יכול לקחת במקום התרופות שמדיקר מסרב לשלם עבורן.
2
בקש קביעת כיסוי. אתה או הרופא שלך צריכים ליצור קשר עם תוכנית התרופות שלך. בקש קביעת כיסוי. אם טרם קניתם את התרופות, תוכלו להגיש את הבקשה בטלפון לתכנית.
- אם כבר קנית את התרופות וברצונך לקבל החזר, עליך למלא את הטופס "בקשה לקביעת כיסוי מרשם תרופות ", הזמין להורדה בכתובת https://cms.gov/Medicare/Prescription-Drug-Coverage/PrescriptionDrugCovGenIn /downloads/ModelCoverageDeterminationRequestForm.pdf. מלא אותו ושלח אותו לכתובת שצוינה. שמור עותק לתיעוד שלך.
3

קבל קביעה. לתוכנית 72 שעות להודיע לך על החלטתה. אם אתה זקוק לקביעה מזורזת, התקשר לרופא שלך והסביר מדוע אי קבלת התרופה עלולה לסכן את בריאותך. תקבל החלטה מזורזת תוך 24 שעות.
4
בקש קביעה מחודשת. אם אינך מרוצה מהחלטת התוכנית שלך, תוכל להמשיך בקביעה מחדש. עליך לעקוב אחר ההוראות בהודעת ההכחשה הראשונית של התוכנית שלך. יש לך 60 יום לערער.
- אתה יכול לבקש קביעה מחודשת דרך הטלפון או בכתב. אם אתה זקוק להחלטה מזורזת, הסביר את הסיבות. התוכנית תבדוק את בקשתך ותנפיק "הודעת קביעה מחדש" בכתב בתוך 72 שעות (לבקשה מזורזת) או תוך 7 ימים (אם בקשה רגילה).
5
בקש בדיקה מחודשת על ידי גורם ביקורת עצמאי (IRE). לאחר שקיבלת את "הודעת קביעה מחדש", יש לך 60 יום לערער על IRE. עליך לקרוא את ההודעה על קביעה מחדש ולבצע את ההוראות.
- יש לשלוח לך טופס "בקשה לבדיקה מחודשת" שבו תוכל להשתמש.
6
המשך הערעורים שלך. אם ה- IRE פוסק נגדך, תוכל להמשיך לערער, תוך שימוש באותו תהליך כמו ערעורים של Medicare המקורי (שתואר לעיל). התהליך יהיה הבא:
- דרגה 3: ערעור לשופט במשפט מנהלי (ALJ)
- דרגה 4: פנייה למועצה לעררים של Medicare
- דרגה 5: ערעור לבית משפט מחוזי פדרלי

קרא גם: כיצד למנוע גניבת רשומות רפואיות?

טיפים

אם אתה מערער על קביעת תרופות מרשם, עליך לערב את הרופא שלך. הרופא שלך יכול לטעון שאתה זקוק לתרופה ויכול לדבר גם כיצד הכחשה של התרופה עלולה לפגוע בבריאותך.