כיצד לערער על הכחשת רפואה?
אם לא נמסר לך טופס למילוי כדי לבקש ערעור, אתה יכול פשוט לכתוב מכתב לסוכנות המדינה של מדיקייד שאומרת "אני מבקש לערער על הכחשת הרפואה שלי."
ממשלות פדרליות ומדינות מספקות את תוכנית Medicaid, המציעה סיוע רפואי לאנשים בעלי הכנסה נמוכה. בעוד שסוכנויות המדינה מנהלות את ההטבות, עליהן לפעול על פי החוק הפדראלי בעת הטיפול בבקשות Medicaid. אם תגיש בקשה להטבות של Medicaid, הסוכנות הממלכתית שלך עשויה לדחות את בקשתך. כשזה קורה, יש לך את הזכות להגיש ערעור ולבדוק את בקשתך על ידי שופט או קצין אחר. אם תזכה בערעור שלך, ייתכן שאתה זכאי לכיסוי רטרואקטיבי כולל החזר של כל הוצאות הכיס שהוצאת עבור טיפול רפואי שהיה צריך להיות מכוסה על ידי Medicaid.
חלק 1 מתוך 3: הגשת הודעה בכתב
- 1קרא את הודעת הפעולה שלך. אם סוכנות המדינה שלך דוחה את בקשתך לקבלת הטבות מדיקייד, עליה לשלוח לך הודעה בכתב המסבירה את הסיבות לשלילה.
- החוק הפדראלי מעניק לסוכנויות המדינה מועדים לשלוח לך הודעה בכתב. אם הגשת בקשה למדיקייד בגלל נכות, על הסוכנות לשלוח לך הודעה תוך 90 יום מיום הגשת הבקשה. אם בקשתך הייתה מסיבה אחרת, לסוכנות יש 45 יום.
- הודעתך חייבת לספק את הסיבות שבקשתך נדחתה ואת הכללים עליהם הסתמכה סוכנות המדינה שלך בעת דחיית בקשתך.
- ההודעה שלך חייבת לכלול גם מידע אודות זכותך לערער, כולל כיצד לבקש שימוע וכי יש לך את הזכות לשכור עורך דין או דובר אחר כגון חבר או קרוב משפחה שיעזור לך.
- לאחר שקראת את הודעתך, הקפד לשמור אותה עד להשלמת הערעור. יתכן שתצטרך להתייחס אליו מאוחר יותר כאשר אתה מתכונן לגישור או לשמיעה שלך.
- 2שים לב למועד האחרון שלך לערער. הודעת הפעולה שלך תכלול מועד אחרון לפיו עליך להגיש ערעור.
- זכור שאם אינך מבקש לבטל את הביטול שלך לפני מועד זה, אינך יכול לערער אלא אם כן אתה מספק הצדקה מספקת לערעור מאוחר.
- סוכנות מדיקייד תאשר רק בקשת ערעור מאוחרת בגין "מטרה טובה". לדוגמה, אם היית כל כך חולה שלא יכולת להגיש את הערעור בעצמך או לגרום למישהו אחר לעשות זאת עבורך, או אם היה מוות או מחלה קשה במשפחה הקרובה שלך.
- מועדים שונים בין מדינה למדינה, אך לא יעבור יותר מ -90 יום מיום שליחת הודעת הפעולה בדואר.
- עם זאת, אם נדחתה על תביעה יחידה וברצונך להמשיך ולקבל הטבות אחרות של Medicaid עד לערעור שלך, ייתכן שיהיה לך פחות מ -10 ימים לערער.
- 3מלא את טופס הערעור. הודעת הפעולה שלך עשויה לכלול טופס שתוכל למלא כדי לערער על הכחשה.
- אם ניתנות הוראות המפרטות כיצד למלא ולהגיש את הטופס, הקפד לקרוא אותם בעיון לפני שתמשיך. מכיוון שהכללים הספציפיים של כל מדינה שונים זה מזה, הוראות אלה הן ספציפיות לסוכנות המדינה שלך ולמקרה שלך.
- במקרים מסוימים ייתכן שלא תידרש לבקש ערעור בכתב, אך בדרך כלל עדיף שתעשה זאת בכל מקרה, כך שיש תיעוד של ערעורך והתאריך שביקשת אותו.
- אם לא נמסר לך טופס למילוי כדי לבקש ערעור, אתה יכול פשוט לכתוב מכתב לסוכנות המדינה של מדיקייד שאומרת "אני מבקש לערער על הכחשת הרפואה שלי." כלול את תאריך ההודעה ואת שמך וכתובתך המלאים.
- צור עותק מבקשת הערעור שלך לרישומיך לפני שתגיש אותה.
- 4הגש את הטופס לסוכנות המקומית שלך. הודעת הפעולה שלך עשויה לכלול כתובת שאליה תוכל לשלוח את הטופס שלך, או שתרצה למסור אותו באופן אישי.
- במדינות מסוימות, ייתכן שתידרש להגיש את הטופס ביותר מסוכנות אחת. על ההודעה שלך לפרט בדיוק לאן יש לשלוח את בקשת הערעור.
- אם אתה שולח בדואר את בקשת הערר שלך, שקול לשלוח אותה באמצעות דואר מאושר עם בקשה שהוחזרה, כך שיש לך רישום של התאריך בו קיבלה הסוכנות את בקשתך.
- זכור כי על הסוכנות לקבל את בקשתך עד המועד האחרון המופיע בהודעתך.
- אם יש לך את היכולת ללכת למשרד המקומי של Medicaid ולהגיש את הערעור שלך, זו הדרך הקלה ביותר להיות בטוח שהוא יתקבל עד המועד האחרון. רק וודא שהאיש שמקבל את זה תאריך את חותמתו כך שיש הוכחה מתי הוא מתקבל. בקש העתק מבקשת הערעור שלך על חותמת התאריך, כדי שיהיה לך לרשומות שלך.
סוכנות מדיקייד תאשר רק בקשת ערעור מאוחרת בגין "מטרה טובה". - 5שקול להתייעץ עם עורך דין. למרות שיש לך את הזכות לייצג את עצמך בערעור, אתה עשוי להפיק תועלת מכך שעורך דין מנוסה של Medicaid יעזור לך.
- אתה יכול לבדוק במשרדי הסיוע המשפטי המקומי לברר אודות שירותי משפט בחינם או בתשלום מופחת אם אתה חושב שאתה זקוק לשירותי עו"ד.
- זכור גם כי עורכי דין רבים מספקים התייעצויות בחינם, כך שתוכל לפחות לקבל חוות דעת משפטית קצרה על נקודות החוזק והחולשה של ערעורך לפני שתחליט אם לשכור עורך דין כדאי.
- אם אתה מודאג מעלות שכירת עורך דין, תוכל לשקול שיהיה חבר או בן משפחה שיעבוד איתך וייצג אותך בערעור.
חלק 2 מתוך 3: השתתפות בגישור
- 1המתן ליצירת קשר. אם מדינתך דורשת גישור לפני קביעת דיון בערעורים, פנייה אליך תהיה מגשר או סוכן רפואי ממלכתי.
- בדרך כלל אתה יכול לצפות לשמוע ממישהו תוך חודש לאחר הגשת בקשתך לערעור. יתכן שתקבל הודעה בכתב, אך בדרך כלל תתקשר אליך, לכן וודא שסיפקת מספר טלפון טוב בו תוכל להשיג אותך.
- בחלק מהמדינות אין תהליך גישור רשמי, אך עדיין סוכן ייצור איתך קשר כדי לדון בסיבת ערעורך. אם אפשרי הסדר, הוא או היא יידעו אותך.
- 2אסוף מסמכים וראיות. עליכם להתכונן לגישור באותה הדרך בה התכוננתם לשימוע מלא ולהיות מוכנים להוכיח את זכאותכם להטבות מדיקייד.
- המסמכים עשויים לכלול דוחות רפואיים או כל דבר אחר שמדגים את הצורך הרפואי שלך בשירות או בטיפול שבגינם הכחישה מדיקייד.
- אם אתה רוצה שסוכנות Medicaid תראה את המסמכים התומכים בתביעתך, תוכל לשלוח אותם למגשר שפנה אליך. הוא או היא יעבירו אותם לסוכן שייצג את הסוכנות הממלכתית בתיווך.
- חלק מהוכחת הצורך הרפואי הוא ההסבר מה יקרה לך אם לא תקבל את השירותים שביקשת במקור, ושעבורם מדיקייד הכחישה כיסוי.
- 3בקש העתק מתיק התיק שלך. יש לך את הזכות להציג את כל תיק התיקים לפני פגישת הגישור שלך.
- הודעת ההכחשה המקורית שלך אמורה לספק שם, כתובת ומספר טלפון שבו אתה יכול להשתמש כדי לבקש את תיק התיק שלך. אם לא, תוכל ליצור קשר עם מישהו בסוכנות Medicaid המקומית שלך כדי לברר כיצד לקבל מידע זה.
- 4שקול לקבל הצהרות מעדים. יתכן והרופא שלך מתאים ביותר לספק הצהרה בדבר הצורך הרפואי של הטיפול בגינו נדחו.
- בקש מהרופא או מאנשי מקצוע רפואיים אחרים לספק הצהרה בכתב המסבירה מדוע הטיפול היה הכרחי מבחינה רפואית.
- רופא יכול גם לסייע בתיאור מה עלול לקרות לך אם נשללת מהשירותים שביקשת.
- 5קבע את טווח ההתיישבות שלך. לפני גישור, כדאי שיהיה לך מושג לגבי רמת ההטבות בגינן אתה מוכן להסדיר את התביעה שלך.
- בעיקרו של דבר, עליכם לדעת את הכמות המינימלית של כיסוי Medicaid שתאפשר לכם לענות על הצורך הרפואי שלכם.
הודעת הפעולה שלך עשויה לכלול טופס שתוכל למלא כדי לערער על הכחשה. - 6מופיעים ביום ובשעה שנקבעו. גישורים לרוב מתנהלים בטלפון באמצעות מערכת שיחת ועידה.
- יש לזכור גישור הוא תהליך וולונטרי וסודי. לא תיענש אם לא תגיע להסדר, אך אם תעשה זאת תביעתך נפתרה ואינך צריך לדאוג לדיון מלא.
- 7הערך כל יישוב המוצע. המגשר יעבוד איתך ועם סוכן Medicaid כדי לנסות להסדיר את תביעתך.
- אם אתה מאמין כי הצעת הפשרה לא תענה על הצורך הרפואי שלך, אינך צריך לקחת אותה. אתה עדיין מקיים את דיון הערעורים שלך בפני שופט או קצין שימוע, ושום דבר שנדון בגישור לא יכול לשמש נגדך בדיון זה.
חלק 3 מתוך 3: השתתפות בשימוע שלך
- 1קבל הודעה על תאריך השימוע שלך. אם אינך מצליח להגיע להסדר בתיווך, סוכנות Medicaid הממלכתית שלך תשלח לך הודעה בכתב על התאריך, השעה והמיקום של דיון הערעורים שלך.
- הדיונים חייבים להתנהל בזמן, בתאריך ובמקום סבירים.
- ככלל, יש לקבוע את השימוע שלך בתוך 55 יום לאחר שתשלח את בקשתך לערעור.
- אם לא תוכל להשתתף בתאריך השימוע שלך, תוכל לבקש דחייתו למועד מאוחר יותר. עם זאת, יהיה עליכם להראות "סיבה טובה" לכך, כמו הליך רפואי מתוזמן.
- 2הכן את המסמכים והראיות שלך. אם קיבצתם ראיות לתיווך, תוכלו להשתמש בחלק ניכר מאותן ראיות לדיון בערעורים שלכם.
- אם היה לך רופא או מישהו אחר שמסר הצהרה או משמש כעד לגישור שלך, עליך לברר אם הם יכולים להעיד בשימוע שלך.
- העדויות שלך עשויות לכלול רשומות רפואיות, עדויות עד, מסמכים או חפצים כגון מכשירים רפואיים. מטרת הראיות היא להראות לשופט את סוג הטיפול הרפואי הנחוץ לך, תועלתו עבורך וההשלכות עבורך אם אינך מקבל אותו.
- עדותו של הרופא שלך יכולה להועיל במיוחד בהסבר לשופט על הליך ומדוע הוא הכרחי עבורך.
- צרו עותקים של כל המסמכים שאתם מתכננים להציג, כך שיהיו לכם מספיק עותקים לעצמכם, לשופט, לסוכנות ולכל עד שעשוי להעיד.
- 3הגש את הראיות שלך. בדרך כלל עליך להגיש את הראיות שלך לסוכנות Medicaid לפחות שבוע לפני שתוזמן השימוע שלך.
- במדינות שונות עשויות להיות מועדים שונים, אך בדרך כלל עליכם לצפות שהראיות שלכם יהיו בפני הסוכנות ונציגיה החוקיים לפחות שבוע לפני תאריך השימוע.
- 4מופיע בשמיעתך. ביום ובשעת השימוע עליך להיות נוכח או שערעורך יידחה.
- בדרך כלל דיונים מתקיימים בטלפון, אך אתה יכול לבקש שימוע אישי.
- אם אינך מופיע בשימוע שלך, אינך יכול לפתוח מחדש את ערעורך אלא אם כן אתה יכול להראות "סיבה טובה" בגין החמצת השימוע. זה יכול להיות דבר קשה להוכחה ודורש סיבה חמורה בהרבה מאשר פשוט לשכוח את התאריך או לאבד את ההתראה. כמו להצדיק בקשת ערעור מאוחרת, יהיה עליך להוכיח שאתה חולה מכדי להופיע או שמצב חירום כלשהו מנע ממך להיות שם.
- הליכי השימוע נבדלים בין המדינות. יכול להיות שהשימוע שלך מתקיים בטלפון, או שתצטרך ללכת למשרד הסוכנות או לבית המשפט.
- אף על פי שכללי הראיות וההליך בדיונים בערעורי מדיקייד נינוחים במקצת בהשוואה למשפטים מלאים בבתי משפט, עדיין עליכם להקפיד על סטנדרטים דומים של התנהגות. התייחס לשופט כ"כבודך "ואל תפריע לשופט או לסוכני מדיקייד בזמן שהם מדברים.
זכור שאם אינך מבקש לבטל את הביטול שלך לפני מועד זה, אינך יכול לערער אלא אם כן אתה מספק הצדקה מספקת לערעור מאוחר. - 5הציגו את המקרה שלכם. הסביר לשופט או לפקיד המינהל את הסיבות שאתה סבור שאתה זכאי להטבות בגינן הגשת בקשה.
- אתה עשוי למצוא את זה מועיל להכין מתווה לפני הדיון בנקודות שאתה רוצה להעלות בפני השופט. אם אתה יוצא מחוץ למסלול, אתה יכול להפנות בחזרה להערות שלך כדי לא להשאיר שום דבר חשוב בחוץ.
- המפתח לשימוע מוצלח של ערעורי מדיקייד הוא מתן מספיק מידע וראיות כדי להוכיח את הצורך הרפואי בשירותים או בהטבות שבגינן נדחתה מכיסוי מדיקייד.
- 6הקשיבו לצד השני. אם נוכח סוכן רפואי יתנגד לערעורך, הוא או היא יסבירו את הסיבות שבקשתך נדחתה.
- רשום הערות בזמן שנציג הסוכנות והעדים מדברים. יש לך את הזכות לשאול אותם שאלות לאחר שיסיימו לדבר.
- אם עולה בעיה שאתה חושב שתוכל לפתור אותה באמצעות הגשת ראיות נוספות, אתה יכול לבקש מהשופט או מממונה על השימוע לדחות את החלטתו עד שתהיה לך הזדמנות לספק את הראיות האלה.
- 7קבל את החלטת השופט. לאחר שמיעת שני הצדדים, השופט או קצין המינהל יקבלו פסק דין האם אתה זכאי להטבות, ומה היקף ההטבות שאתה זכאי להן.
- השופט רשאי להצהיר על החלטתו בסיום הדיון, אך ללא קשר תקבל הודעה בכתב. עליכם לצפות לקבל הודעה בכתב על החלטת השופט בתוך 20 יום ממועד הדיון.
- אם השופט פסק נגדך, הודעה זו תאמר לך כיצד להגיש ערעור שני.
- אם תזכה בערעור שלך, הכיסוי של Medicaid שלך יהיה רטרואקטיבי מיום התאריך הראשון.
- במקרים מסוימים, ייתכן שתצטווה לסיים בדיקה רפואית נוספת. אם זה יקרה, המדינה תשלם את עלות הבחינה, אך עליך לבצע את כל הבחינות או המבחנים בהקדם האפשרי, אחרת הערעור שלך יידחה.
הצהרה משפטית תוכן מאמר זה מיועד לידיעתך הכללית ואינו מיועד להוות תחליף למשפט מקצועי או לייעוץ פיננסי. כמו כן, אין הכוונה להסתמך על ידי המשתמשים בקבלת החלטות השקעה כלשהן.
