כיצד לכתוב מכתב ערעור על תביעה רפואית?
אם ספק ביטוח הבריאות שלך דחה תשלום עבור הליך רפואי, אתה יכול לכתוב מכתב ערעור על תביעה רפואית כדי לבקש ממנו לשקול אותו מחדש. ראשית, התקשר לחברת הביטוח שלך ושאל אותם מדוע הכיסוי שלך נדחה. לאחר שקיבלת את תשובתך, שאל אותם כיצד אתה מערער על ההחלטה ולאן עליך לפנות למכתבך. לאחר מכן, אסוף כל ראיות שיש לך לתמוך במקרה שלך, כמו הערות רופא כדי להראות שהיה צורך, חשבונות ותיקים רפואיים. אתה יכול גם לחפש מאמרים בכתב עת רפואי באינטרנט המראים כי ההליך שלך היה הכרחי. כשאתה כותב את המכתב שלך, הסביר מדוע לדעתך יש לכסות את הנוהל והתייחס לכל ראיות שיש לך. כלול עותקי ראיות עם המכתב ושלח אותם בדואר מאושר כדי שתוכל להיות בטוח שהם קיבלו את בקשת הערעור שלך. לקבלת טיפים נוספים ממחברנו המשפטי, כולל כיצד לטעון כי התביעה שלך תחסוך כסף עבור ספק הביטוח שלך, המשך לקרוא.
אם ספק ביטוח הבריאות שלך דחה תשלום עבור הליך רפואי, אתה יכול לכתוב מכתב ערעור על תביעה רפואית כדי לבקש ממנו לשקול אותו מחדש.
קיום ביטוח בריאות אינו ערובה לכך שכל מה שהוזמן על ידי הרופא שלך יהיה מכוסה. אם ספק הביטוח שלך דוחה תשלום עבור הליך רפואי, יהיה עליך לכתוב מכתב כדי לערער על ההחלטה. ובמחיר Care Act מוגברת בחולים זכויות לגבי ערעורים. חברות ביטוח נדרשות כעת להסביר את הסיבות המדויקות שדחו את תביעתך. עליהם גם לאפשר לך שישה חודשים לערער. אם סכום הכסף המעורב הוא משמעותי, עליכם להתאמץ לערער על תביעתכם.
חלק 1 מתוך 4: סקירת דחיית התביעה שלך
- 1ראשית יש לשלול טעויות פשוטות. לעיתים נדחית תביעה עקב טעות משרדית פשוטה. בדרך כלל הקלות ביותר לתקן טעויות אלה. קרא את כל התיעוד של חברת הביטוח שלך, כדי לוודא שאין שגיאות ברורות. אם אתה מגלה שמישהו עשה טעות במשרד הרופא שלך, פנה לצוות המשרד ובקש ממנו להגיש טפסים מתוקנים לחברת הביטוח שלך. אם נראה כי הטעות נעשתה על ידי מישהו בחברת הביטוח שלך, התקשר אליו, ציין את השגיאה ובקש ממנו לשלוח לך מסמכים מעודכנים עם המידע הנכון.
- בדוק כי שמך מאוית כהלכה, למקרה שחברת הביטוח התבלבלה בין התיק שלך לבין מישהו אחר. בדוק גם את מספר תעודת הזהות של פוליסת הביטוח שלך ותאריך ביצוע ההליך, כדי להיות בטוח שהם הוזנו כהלכה.
- בדוק את קוד ההליך כדי לוודא שהוא נכון. אם אינך בטוח, ייתכן שיהיה עליך לאמת זאת מול הרופא שלך, ספק הביטוח שלך או שניהם.
- בדוק את שם הרופא שלך ומידע על פי הפוליסה שלך כדי לוודא שחברת הביטוח שלך אישרה את הרופא שלך לכיסוי. וודא שהכל מאוית נכון.
- קרא את תיאור השירותים הניתנים וודא שהוא מהווה ייצוג מדויק של ההליך שניתן.
- 2בקש מהרופא שלך לנסח מחדש את הצהרתו. אם חברת הביטוח שלך דחתה תביעה להליך שהרופא שלך ראה בכך צורך, יתכן שיש סתירה בין נוסח הצהרת הרופא שלך לבין נוסח הנחיות פוליסת הביטוח שלך. קח עותק של הנחיות חברת הביטוח שלך למשרד הרופא שלך. יתכן והרופא יוכל לנסח מחדש את הצהרתו כך שתתאים במדויק יותר עם הנחיות חברת הביטוח שלך.
- הדפיס את החלק של "הנחיות הפוליסה הקלינית" של חברת הביטוח שלך הנוגע למקרה שלך. חפש בגוגל את שם חברת הביטוח שלך ואת המילים "פוליסות רפואיות" או "פוליסות קליניות" כדי למצוא את התיעוד הנכון.
- לעיתים קרובות, הנחיות חברת הביטוח מתפרסמות באתר האינטרנט שלהן לנוחיות המתרגלים, אך הן נגישות גם לחברים.
- גם אם אינך מבין את הז'רגון הטכני בו משתמשת חברת הביטוח שלך, הרופא שלך יבין. הדפיס את כל החלק הנוגע לטיפול שלך ושאל אם הוא או היא יסתכלו עליו.
- 3שאל את חברת הביטוח שלך מדוע נדחתה תביעתך. התקשר לחברת הביטוח שלך ובקש מהם להסביר מדוע נדחתה התביעה הרפואית שלך. אל תתנו לסוכן להפחיד אתכם, או לנסות לבלבל אתכם - אל תסיימו את השיחה עד שתבינו את הנימוק שלהם לחלוטין.
- היה סבלני ומנומס ככל האפשר כשאתה מדבר עם סוכן הביטוח שלך. קרוב לוודאי שלא אשמתו של אותו אדם שהתביעה שלך נדחתה, והם עשויים להיות מוכנים יותר לעזור לך במהלך התהליך אם אתה נמצא בתנאים ידידותיים. לדוגמה, אתה יכול להתחיל את שיחתך באמירה: "שלום, אני מתקשר לנסות להבין מדוע קיבלתי הודעה כי נדחתה תביעה לשירותים רפואיים. האם תוכל להסביר לי אותה?" (לאחר מכן, ללא ספק, הסוכן יזדקק למידע ספציפי אודות תביעתך, אשר אתה אמור להיות מסוגל לספק.)
- אם אתה מתעצבן במהלך השיחה, הודה שאתה לחוץ מתביעתך. התנצל על שאיבד את רוחך, ואמור לסוכן שאתה יודע שהמצב אינו באשמתו. אם זה קורה, פשוט עצור, נשום עמוק ואז המשך: "אני מצטער, אבל אני מקווה שתבין כמה זה חשוב לי להבין. אתה יכול בבקשה להסביר את זה שוב?"
- 4בקש תיעוד. התקשר לחברת הביטוח שלך לבקש עותקים של כל תיעוד רלוונטי שחסר בתיקים שלך. אם בוצעו תיקונים או שינויים בתיק שלך כתוצאה משיחת טלפון, בקש מחברת הביטוח שלך לשלוח עותקים של המסמכים המתוקנים החדשים.
- תזדקק למכתב ההכחשה הרשמי.
- תזדקק לעותק המפרט את כיסוי המדיניות שלך. המכונה לפעמים "עדות הכיסוי", מסמך זה אמור להסביר את ההנחיות בהן חברת הביטוח שלך משתמשת כדי לקבוע אם הליך רפואי נחוץ מבחינה רפואית.
- אתה יכול גם לבדוק באינטרנט אם חברת הביטוח שלך פרסמה את עדויות הכיסוי שלהם.
- 5רשום הערות על כל השיחות שאתה מבצע. כשאתה מדבר עם חברת הביטוח שלך, שמור הערות מפורטות לשימוש עתידי. כתוב סיכום קצר של השיחה, ושמור את ההערות שלך באותו קובץ כמו התיעוד שלך.
- רשום את שם האדם איתו שוחחת, את תפקידו ותאריך ושעת השיחה.
- בקש את "מספר ההתייחסות להתקשר" בסוף השיחה. זה עשוי לסייע בביטול הצורך לחזור על המקרה שלך בכל פעם שאתה מתקשר.
- אם הוגש ערעור, בקש את "מספר תמונת המסמך". זה עשוי לעזור לסוכן הטלפוני לשלוף את המידע שלך מהר יותר בפעם הבאה שתתקשר.
חלק 3 מתוך 4: כתיבת מכתב ערר על תביעה רפואית.
חלק 2 מתוך 4: הכנת ערעורך
- 1בקש מסוכן חברת הביטוח להתוות את הליך הערעור. התקשר לחברת הביטוח שלך ושאל אילו צעדים עליך לנקוט כדי לערער על החלטה שלילית. אתה לא צריך לעשות את זה בעימות. ערעור על תביעה הוא רק חלק מהעסק. אך תזדקק לעזרה בהבנת התהליך.
- אם החלטת שתגיש ערעור, פשוט שאל, "האם בבקשה תסביר לי מה עלי לעשות כדי לערער על החלטה זו?"
- שאל את חברת הביטוח שלך אם הם זקוקים לטפסים ספציפיים. אם כן, שלחו אותם אליכם מיד, או בררו האם הם זמינים באופן מקוון.
- ההסבר על ההטבות שקיבלת עם פתיחת הפוליסה שלך צריך להכיל פרטים על הליך הערעור של חברת הביטוח שלך.
- גלה מה המועד האחרון שלך להגשת ערעור. הסוכן אמור להיות מסוגל לתת לך תאריך יעד ספציפי. הקפד לרשום זאת ולסמן אותו בלוח השנה שלך.
- 2אסוף את כל המידע הרלוונטי שתזדקק לו. לפני שתתחיל לכתוב את המכתב שלך, אסוף את כל המידע הרלוונטי בתיק אחד. ייתכן שתרצה להתייחס למסמכים ספציפיים בעת כתיבת מכתבך. במיוחד, התכנסו לאחת מהאפשרויות הבאות:
- הערות מהביקור אצל הרופא
- העתק של חוזה פוליסת הביטוח שלך, עם הדגשת השפה הרלוונטית
- העתק של המכתב השולל את תביעתך
- העתק של כל החשבונות או ההודעות שקיבלתם בנוגע לתביעה
- כל הערה שיש לך משיחות טלפון קודמות בנוגע לתביעה.
- 3אסוף מידע תומך מהרופא שלך. התקשר למשרד הרופא שלך ברגע שאתה מודע לבעיה. בקש תיעוד כתוב של המקרה שלך, תוך פירוט ספציפי של הנוהל ומדוע היה צורך מבחינה רפואית.
- הרופא שלך עשוי גם ליצור עותקים של הערות מהתרשימים שלך שתוכל לכלול.
- בקש ממשרד הרופא שלך לספק לך עותקים של כל התיעוד הרפואי הקשור למקרה שלך. ככל שיש לך יותר הוכחות לתמוך בטענתך, כן ייטב.
- 4צור עותקים של מאמרים רלוונטיים בכתב העת הרפואי. אם אתה מוצא מידע כלשהו אודות ההליך התומך ביעילותו או נחיצותו, צור עותקים של המאמר. ודא שהמידע שלך נאסף ממקורות רפואיים מוסמכים ובודקים עמיתים.
אם ספק הביטוח שלך דוחה תשלום עבור הליך רפואי, יהיה עליך לכתוב מכתב כדי לערער על ההחלטה.
חלק 3 מתוך 4: כתיבת מכתב ערר על תביעה רפואית
- 1ספק את הפרטים המזהים שלך. התחל עם שמך, כתובתך, מספר הפוליסה, מספר התביעה וכל מספרי סימוכין אחרים שאספת (באמצעות אותיות או בטלפון) המזהים את המקרה שלך.
- כלול את מספר פוליסת הביטוח שלך, תאריכי קבלה ושחרור וסכום החיובים המדויק שאתה תובע.
- במקום לכלול מידע מפורט זה בצורת משפט במכתבך, סביר להניח שמועיל לספק אותו בשורת התייחסות בחלק העליון של מכתבך. לדוגמא, שמך וכתובתך יופיעו בראש העמוד ואז כתובת משרד הערר, כמו במכתב עסקי רגיל. ואז, שורה או שתיים מתחת לכתובת, כתוב "Re: תביעה מס '12345, פוליסה מס' A678." ואז המשך במכתבך, "אדוני היקר או גברת."
- 2הפנה את המכתב למנהל התביעות, אלא אם כן הורה אחרת. שים לב בפסקה הראשונה של המכתב את שם הרופא שלך ותאריך מתן השירותים הנדונים.
- אם הליך הערעור של חברת הביטוח שלך מפרט אדם ספציפי אליו יש להפנות פניות, פנה למכתבך לאותו אדם.
- בפסקת הפתיחה הסבירו את מצבכם: "אני חולה של ד"ר סמית, ואני כותב כדי לערער על דחיית ההליך שביצע ב -1 ביולי 2016."
- 3תאר את המצב במילים שלך. הסבירו את מצבכם הרפואי ואת האופן בו הוא משפיע על חייכם. ספר לחברת הביטוח שלך מדוע אתה זקוק להליך שנקבע, לציוד או לשירות.
- היו מנומסים בבחירת מילותיכם, ונסו לא לאפשר לתסכול שלכם להיות בולט מדי במכתבכם. תמיד מועיל יותר, במכתב כזה, להגביל את עצמך למידע עובדתי, ולא רגשי.
- 4הסביר מדוע לדעתך יש לכסות את ההליך. תאר את הסיבות שלך מדוע יש לכסות את ההליך הרפואי בפוליסת הביטוח שלך. השתמש במילים שלך ונסה להימנע מז'רגון רפואי.
- אם אתה מערער רק על חלק / ים מהתביעה, זהה אילו חלק / ים אתה חולק.
- 5הציגו את הראיות שלכם. תאר את המסמכים הנוספים שאתה כולל ומדוע אתה סבור שהם תומכים במקרה שלך. אם אתה מאמין שהשירות המדובר יסייע במניעת הוצאות עתידיות, כגון אשפוז חוזר בבית החולים או תופעות לוואי בעייתיות, הקפד להסביר מדוע.
- ציין הפניות ספציפיות למסמכים המצורפים הרלוונטיים בעת כתיבת מכתבך. הדגש קטעים חשובים במסמכים התומכים שלך. לדוגמא, אתה יכול לומר, "בפרט, אני סבור כי סעיף 17 להצהרת כיסוי פוליסת ביטוח (עמוד 26) קובע כי יש לכסות הליך מסוג זה."
- 6טען כי התרת התביעה שלך תחסוך כסף לחברה. טיעון משכנע מאוד הוא להדגים כי תשלום תביעה זו יחסוך לחברת הביטוח כסף בהמשך. אם חברת הביטוח שלך מכחישה כיסוי להליך מסוים, אתה יכול לנסות לשכנע אותם שאישור תביעה זו יעלה להם פחות כסף בטווח הארוך.
- דוגמה לתביעה שנדחתה: חברת ביטוח דוחה את התביעה לשלם עבור ציוד הדרוש לניהול תרופות בבית באמצעות צינור J (צינור הזנה לג'ג'ונוסטומיה מאוורר את בטן המטופל לאוויר או לניקוז, ו / או לספק שיטה חלופית האכלת המטופל או מתן תרופות).
- דוגמה למקרה של ערעור: המבוטח מסביר לחברת הביטוח שאם הם לא מכסים תביעה זו בסך 150 אירו לחודש, האלטרנטיבה היחידה תהיה לקבל את התרופות הרבות של המטופל תוך ורידי בבית החולים, בעלות של יותר מ 750 € ליום.
- 7בקש בדיקת מקרה. בקש באופן ספציפי מספק הביטוח שלך לבדוק שוב את התביעה שלך. ציין אם המידע בתביעה הראשונה היה נכון או אם מידע כלשהו תוקן.
- 8סיים את מכתבך באדיבות. תודה למקבל על זמנו ותשומת לב מהירה. כלול את מספר הטלפון, כתובת הדוא"ל שלך או כל דרך נוחה אחרת אליה ניתן להגיע.
- כלול פרטי קשר גם עבור עצמך וגם עבור הרופא שלך.
- פסקת סיום טיפוסית עשויה לומר, "אם יש לך שאלות נוספות לגבי הערעור הזה או התביעה שלי, אתה יכול להתקשר אלי בטלפון 555-1234, או לפנות לרופא שלי, ד"ר ג'ון סמית ', בטלפון 555-6789."
טופס הערעור והוראות העיבוד כלולים בדחיית הכיסוי מחברת הביטוח שלך שמכחישה את התביעה.
חלק 4 מתוך 4: הגשת ערעור התביעה שלך
- 1עקוב אחר ציר הזמן החובה. הכנת מכתב הערעור עשויה להימשך זמן מה, אך עליך להגישו לפני שתוקף המועד האחרון. לעולם אל תצפה שחברת הביטוח תעקוב אחריך - תהיה יזום. אם אתה מפסיד את המועד האחרון, אתה מסתכן באובדן ההזדמנות לבחון את התיק שלך.
- 2צרף את המסמכים התומכים שלך. כלול במעטפה כל תיעוד שאספת בנוגע למקרה שלך. הידוק את המסמכים על מכתבך, כך שיש להם פחות סיכוי להיות מוטעים כאשר מכתבך נפתח.
- צרף מכתב מהרופא שלך, במיוחד אם הצלחת להשיג הצהרה מנוסחת שתואמת יותר את הפוליסות המוצהרות של חברת הביטוח שלך.
- כלול את כל התיעוד הרפואי שהשגת, ואת כל ההערות שהרופא שלך רשם לגבי המקרה שלך.
- כלול עותקים של מאמרים רלוונטיים בכתב עת רפואי שתמצא התומכים בהליך המדובר כרלוונטי מבחינה רפואית.
- 3בקש מהרופא שלך לבדוק את מכתבך. אם אתה מאמין שהרופא שלך יהיה מוכן לבדוק את המקרה שלך, בקש ממנו לקרוא את מכתבך לפני שתפרסם אותו. הרופא שלך עשוי להבחין בפרט שהחמצת או בהיבט של המקרה שלא הבנת.
- 4שלח את מכתבך בדואר מוסמך. בקש קבלת החזר, כך שתהיה לך הוכחה שחברת הביטוח שלך קיבלה את מכתבך עד המועד האחרון. אם מכתבך אבד בדואר או הוטעה על ידי חברת הביטוח שלך, תוכל להוכיח בדיוק מתי שלחת את המכתב בדואר.
- שמור לפחות עותק אחד של המכתב, קבלת משלוח הדואר ומספר המעקב, והעתקים של כל התכתבות הנוגעת לתביעתך.
שאלות ותשובות
- האם כשאני מערער על הכחשה, האם אני זקוק לטופס ספציפי?כן. טופס הערעור והוראות העיבוד כלולים בדחיית הכיסוי מחברת הביטוח שלך שמכחישה את התביעה. לכל חברת ביטוח טפסים משלה ומסגרות זמן לעיבוד בכל הנוגע לערעור.
- מהי הדרך הטובה ביותר לערער על טענות שאני מקבל בגלל אבחנה לא מדויקת של סטודנט לרפואה בגלל מלמול לב שגרם לרופא המטפל הראשוני שלי לקבל בדיקת אקו לב?בכל בתי החולים מחלקות עורכי דין וניהול סיכונים. כדאי להתחיל עם כל אלה; התקשרו או כתבו בכדי להגיש את דאגתכם בבקשה למחוק את החיובים לאקו לב.
שאלות ללא מענה
- כיצד מגיש הספק הרפואי ערעור?
תגובות (2)
- המתאר שלך היה מפורט ונכתב בצורה כזו שאפשר ליישם אותו במצבים רבים. אני ממליץ על האתר שלך לכל אחד.
- תודה שנתת לי מתווה לעקוב אחר ערעור על פגיעה רפואית שנגרמה על ידי בית החולים שאליו אני שייך.
קרא גם:
הצהרה משפטית תוכן מאמר זה מיועד לידיעתך הכללית ואינו מיועד להוות תחליף למשפט מקצועי או לייעוץ פיננסי. כמו כן, אין הכוונה להסתמך על ידי המשתמשים בקבלת החלטות השקעה כלשהן.
