כיצד לערער על דחייה בבקשה להטבות?

עיין בהודעה בכתב שקיבלת. הטבות Medicaid מופצות על ידי סוכנויות ממשלתיות ספציפיות שאחראיות על ניהול תוכנית Medicaid הפדרלית. אם הגשתם בקשה למדיקייד ונדחית, תקבלו הודעה בכתב על ההחלטה. ההודעה תכלול בדרך כלל מידע על מה הגשת בקשה, מדוע נדחתה ומה אתה יכול לעשות כדי לערער על ההחלטה.

• לכל מדינה יהיו הודעות שונות הכוללות מידע שונה. הקפד לקרוא בעיון את מכתב ההודעה שלך כדי לקבוע כיצד עליך להמשיך.

הגש טופס בקשת שימוע. מרבית המדינות יספקו לך טופס בקשת שימוע כאשר הם שולחים לך את הודעתך בכתב. אם לא קיבלת טופס בקשת שימוע, פנה לרשות המדינה האחראית ובקש זאת. הוראות לגבי מילוי הטופס בדרך כלל ייכללו בטופס עצמו.

• לדוגמא, בצפון קרוליינה, יש לשלוח את טופס בקשת השימוע שלך בדואר או בפקס לסוכנות המתאימה תוך 30 יום מיום שנשלח אליך מכתב ההכחשה.
• אם לא תגיש ערעור בזמן, אתה עלול לאבד את זכותך לעשות זאת מאוחר יותר.

היכונו לגישור. תוך פרק זמן קצר לאחר הגשת ערעורך (25 יום בצפון קרוליינה), בדרך כלל ייצור איתך קשר לגבי השתתפות בגישור (סוג של פתרון סכסוכים חלופי). בהרבה מדינות, הגישור יתקיים דרך הטלפון. זה בדרך כלל וולונטרי, מה שאומר שאתה לא צריך לקחת חלק בזה אם אתה לא רוצה. לפני שתשתתף בפגישת הגישור, התכונן על ידי כל הפעולות הבאות:

• החליטו מי יהיה מעורב בגישור. אמנם אין צורך בעורך דין, אך אם יש לך כזה, עליך להודיע למגשר בהקדם האפשרי.
• אסוף מסמכים, שיכללו רשומות המתעדות את הצרכים הרפואיים שלך.
• בקש מסמכים. אתה רשאי לראות את כל המידע ששימש לקביעה נגדך. התקשר לסוכנות האחראית להכחשה ובקש ממך את תיק התיק שלהם.
• שתף מסמך עם המתווך מבעוד מועד, שיעזור לקדם את הדיונים.

קח חלק בגישור. במהלך הגישור, המגשר ישוחח איתך ועם הסוכנות כדי לנסות למצוא פתרונות ייחודיים לסכסוך שלך. המגשר לא ייקח צד או יזריק דעות משלו. אם תוצע לך רזולוציה מקובלת, תוכל לבחור לקבל אותה. עם זאת, אם לא תסתפקו, פשוט תעבור לשימוע.

תכנן את השימוע שלך. בין אם אתה לוקח חלק בגישור ובין אם לאו, השימוע שלך יצטרך להתקיים תוך פרק זמן מסוים לאחר שתגיש את מכתב הערעור שלך (55 יום בצפון קרוליינה). דיונים מסוימים יתקיימו בטלפון בעוד שאחרים עשויים להיות אישיים. כדי להתכונן, אסוף ראיות שעשויות לכלול עדות עד, רשומות, מסמכים או חפצים אחרים הרלוונטיים לעניינך.

• מדינות מסוימות ידרשו ממך למסור ראיות מבעוד מועד כדי שהצד השני יוכל להיערך. מדינות עשויות גם לדרוש ממך להביא עותקים מכל מה שאתה מתכנן להציג כדי שכל צד יוכל לקבל עותק.
• וודא שאתה מבין וממלא אחר הכללים שקבעה מדינתך. פנה לסוכנות המדינה האחראית אם יש לך שאלות.

השתתף בשימוע שלך. בשימוע תידרש להראות כי השירות שאתה מבקש הוא הכרחי מבחינה רפואית וכי היית צריך לקבל אותו כשביקשת. לשני הצדדים תהיה אפשרות לדבר בדיון, והנהלים ישתנו בהתאם למדינה.

• פנה לשופט המשפט המינהלי (ALJ) בצורה מקצועית והפוך את טענתך לתמציתית ככל האפשר. הפוך את הדברים לקלים להבנה עבור ה- ALJ כך שהם יוכלו לשלוט לטובתך.

קבל את ההחלטה הסופית של הסוכנות. לאחר סיום הדיון, ה- ALJ יתן החלטה בנוגע לעניינך. לכל מדינה יהיו לוחות זמנים שונים, אך בצפון קרוליינה, למשל, על ה- ALJ לתת לכם את החלטתם תוך 20 יום מהדיון. השופט יבחן את הראיות שלך ויקבע אם הסוכנות המשללת ממך הטבות:

• פעל בטעות
• פעל באופן שרירותי או גחמני
• לא הצליח להשתמש בהליך תקין
• לא הצליחו לפעול כאשר הם נדרשו לפעול
• חרג מסמכותו

ערעור לבית המשפט הממלכתי שלך. אם הצלחת בדיון שלך, לא תצטרך להביא תביעה לבית המשפט הממלכתי. עם זאת, אם השימוע שלך הסתיים ואתה עדיין נדחה מדיקייד, אתה יכול לערער על החלטה זו לבית המשפט המקומי שלך. בשנת צפון קרוליינה למשל, תצטרך להגיש בקשה לביקורת שיפוטית בתוך 30 ימים מיום קבלת החלטת ALJ.

• בית המשפט יהיה מחויב בראיות שהצגת בדיון שלך אלא אם כן קיימות נסיבות יוצאות דופן.
• אם אתה מתכנן ללכת לבית משפט, שקול להעסיק עורך דין מוסמך.

ניתוח המכתב שקיבלת ממנהל הביטוח הלאומי (SSA). ה- SSA אחראי על חלוקת קצבאות הנכות בביטוח לאומי, וכן על קצבאות הפנסיה של הביטוח הלאומי. ללא קשר לסוג ההטבה שביקשת, אם ה- SSA נדחתה, הליך הערעורים יהיה זהה מבחינה פרוצדוראלית. כאשר ה- SSA יקבל החלטה לשלול ממך הטבות, הם ישלחו לך מכתב המסביר את החלטתם.

• הידיעה מדוע תביעתך נדחתה תעזור לך להגיש ערעור יעיל. קרא את המכתב שקיבלת מה- SSA על מנת לקבוע כיצד ברצונך להמשיך.

בקש בחינה מחודשת. אם הגשת בקשה לקצבת נכות, הדרך הקלה ביותר להתחיל בהליך הערעורים היא באמצעות השירות המקוון של ה- SSA. שם תוכלו להעלות מסמכים ולהתחיל בערעור. אם דמי הפרישה שלך נדחו, יהיה עליך לשלוח טופס ערעור בכתב. יש לבקש את הערעור שלך בתוך 60 יום מרגע קבלת מכתב קביעה שלילי. ב- SSA, הרמה הראשונה של ערעורים היא בחינה מחודשת. במהלך בחינה מחודשת הבקשה שלך תיבחן על ידי מישהו שטרם בדק אותה. תוכל גם להגיש כל עדות חדשה שיש לך.

• אינך צריך להיות נוכח לתהליך זה ומכתב קביעה חדש יישלח אליך לאחר השלמת הבדיקה מחדש.

בקש שימוע. אם הבדיקה מחדש לא צלחה וההטבות שלך עדיין נדחות, אתה יכול לבקש שימוע. במהלך השימוע שלך, ALJ יבדוק את בקשתך ואת המקרה שלך. תקבל הודעה על מועד השימוע ועל מקום השימוע, והוא בדרך כלל מתקיים בתוך 75 מייל מביתך.

• לפני תאריך השימוע שלך, תידרש להגיש ראיות שיש לך לגבי המקרה שלך.
• בשימועך, ה- ALJ ישאל אותך שאלות ועשוי לדבר עם כל העדים שתביא.
• לאחר סיום הדיון, ה- ALJ יקבל החלטה וישלח לך מכתב קביעה חדש והעתק מהחלטתם.

דרש בדיקת מועצת הערר לביטוח לאומי. אם תמשיך לא להסכים עם קביעת ה- SSA, תוכל לבקש לבדוק את עניינך במועצה לעררים של הביטוח הלאומי. עם זאת, מועצת הערר יכולה לדחות את בקשתך אם לדעתם ה- ALJ הגיע להחלטה הנכונה. אם מועצת הערר תדון במקרה שלך, היא תבדוק את כל הערעורים עד לנקודה זו וכן את כל הראיות החדשות שיש לך.

• לא משנה אם מועצת הערר דנה בעניינך, יישלח לך מכתב המסביר את ההחלטה. מכתב זה ייחשב בדרך כלל כפעולת סוכנות סופית לצורך הגשת תביעה פדרלית.

הגיש תביעה לבית המשפט הפדרלי. כמוצא אחרון, אם אינך מסכים עם כל החלטת ערעור שהונפקה על ידי ה- SSA, ייתכן שתוכל לעתור לבית המשפט הפדרלי המקומי שלך לבדיקת פעולות הסוכנות. מכתב ההכרעה הסופי שתקבל מה- SSA יגיד לך כיצד להמשיך בבית המשפט.

• אם עדיין אין לך עורך דין, תצטרך לשקול זאת ברצינות לפני שתפנה לבית המשפט הפדרלי. מקרים אלה יכולים להיות מורכבים להפליא וקשים להתדיינות.

קרא בעיון את ההודעה הכתובה שאתה מקבל. כאשר ברצונך לערער על דחיית ההטבות הציבוריות (למשל, תוכנית סיוע בתזונה משלימה, סיוע זמני למשפחות נזקקות), תידרש לבקש מהסוכנות הממשלתית המתאימה "שימוע הוגן". כשמונעים ממך הטבות, הסוכנות הממלכתית המתאימה תשלח לך הודעת החלטה, שתסביר מדוע בקשתך להטבות נדחתה. ההודעה אמורה להסביר גם את הליך הערעור.

• קרא בעיון הודעה זו מכיוון שכל מדינה תעשה דברים אחרת. פעל לפי ההוראות בהודעה וצור קשר עם סוכנות המדינה שלך אם יש לך שאלות.

נסח בקשת שימוע הוגנת. מרבית המדינות יגישו לכם טופס אותו תוכלו למלא כדי לבקש ערעור. לדוגמא, בניו יורק תוכלו להוריד טופס בקשה באופן מקוון. הטופס יבקש ממך לספק את המידע הבא:

• המידע האישי שלך
• בין אם אתה זקוק להתאמות מיוחדות במהלך תהליך הערעור (למשל, מתורגמן, בין אם אתה מאוגד בבית)
• העתק מההודעה שקיבלת
• הסבר מדוע אתה רוצה שימוע

הגש במהירות. לאחר שתמלא טופס בקשה לדיון הוגן, עליך להגיש אותו במועד. למדינות שונות יהיו דרישות שונות, ויתרונות שונים עשויים אפילו להיות בעלי דרישות שונות. לדוגמה, בניו יורק, אם נשללת ממך רווחה, יהיו לך 60 יום מיום שליחת ההודעה בדוא"ל לבקש שימוע. אם נמנעה ממך תווי מזון, יהיו לך 90 יום מיום שליחת ההודעה.

• בנוסף למגבלות הזמן, עליך לוודא שאתה מגיש בצורה מתאימה. לכל מדינה יהיו דרישות שונות. בניו יורק תוכלו להגיש את בקשתכם באופן אישי, בפקס, בטלפון או בדואר.

קבל הודעה על תאריך השימוע שלך. תוך שבועיים מרגע שליחת בקשתך לשימוע, תקבל תגובה מסוכנות המדינה שלך. המכתב הראשון שתקבל יהיה אישור המודיע לך שהסוכנות קיבלה את בקשתך. המכתב השני שתקבל יהיה הודעה על דיון הוגן. מכתב זה יגיד לך מתי והיכן יתקיים השימוע שלך.

פעל לפתרון הסכסוך לפני השימוע שלך. בפרק הזמן שבין קבלת הודעת השימוע ההוגנת שלך למועד השימוע שלך, אתה יכול לנסות לפתור את המחלוקת שלך עם הסוכנות הממלכתית. פנה לסוכנות שלך ובקש לדבר עם מישהו שיש לו סמכות בעניינך.

• גם בזמן שאתה משוחח עם הסוכנות הממלכתית, אל תמשוך את בקשת השימוע שלך. השימוע שלך יהיה הכרחי אלא אם תקבל הוכחה, בכתב, כי כל הבעיות הקשורות במקרה שלך נפתרו.

היכונו לשימוע. בזמן שאתה מנסה לפתור את הסכסוך שלך, אתה צריך גם להיות מוכן לדיון. כדי להתכונן בצורה מספקת, עליך לאסוף ראיות, להכין עדים ולארגן את טיעוניך. במקרה של תועלת ציבורית, הראיות עשויות לכלול מכתבים של אנשי מקצוע, קבלות, ניירות משפט, קבלות שכירות וניירות רווחה. כשאתה מקבל עדים, שאל כל מי שיכול לעזור בתביעתך. כל עד שתבקש להגיע יושאל על ידי השופט והצד שכנגד. כדי להתארגן, כתוב מה אתה רוצה לומר, אילו מאמרים אתה רוצה להראות לשופט, אילו שאלות אתה רוצה לשאול ואיזה סוג של הקלה אתה רוצה.

השתתף בשימוע שלך. כשאתה מגיע לשמיעה שלך, היכנס לפקיד הקבלה והמתין לשימוע שלך. בזמן שאתה ממתין, בדוק את המקרה שלך והתכונן. כשאתה נכנס למשרד בו יתקיים הדיון שלך, השופט והצד שכנגד יהיו שם. השופט ינהל את הדיון ויקליט הכל. הסוכנות הממלכתית תזכה להציג את המקרה שלה ואז תהיה לכם ההזדמנות.