כיצד להילחם בדחיית תביעות נפוצות בביטוח בריאות?
למרבה המזל, החוק לטיפול במחיר סביר העניק לצרכני הבריאות באירופה זכויות נרחבות למאבק בשלילת ביטוח בריאות.
סירוב לכיסוי על ידי מבטח בריאות יכול להיות מחמיר ואף מפחיד, במיוחד אם אתה זקוק לאישור המבטח לפני שתקבל טיפול. למרבה המזל, החוק לטיפול במחיר סביר העניק לצרכני הבריאות באירופה זכויות נרחבות למאבק בשלילת ביטוח בריאות. יש לך את הזכות לערער פנימי וגם לבדיקה חיצונית. התחל בזיהוי הסיבה שבגינה נדחתה תביעתך ואז אסוף ראיות תומכות המראות כי תביעתך תקפה. הליך הערעור בדרך כלל אינו מסובך, אך אם אתה זקוק לעזרה, שוחח עם הרופא שלך או עם תוכנית קהילתית במדינתך שתוכל להגיש את הערעור עבורך.
חלק 1 מתוך 4: זיהוי הסיבה להכחשה
- 1קרא את הסבר היתרונות שלך (EOB). לאחר שתבקר אצל הרופא שלך, חברת הביטוח שלך תשלח לך הסבר על ההטבות. תקבל טופס זה עבור כל התביעות שלך, בין אם הן אושרו או לא. כאשר המבטח דוחה תביעה, קוד אמור להופיע ב- EOB שלך.
- בחלק האחורי של הטופס צריך להיות מפתח שיעזור לך להבין את הקוד.
- 2זהה סיבות נפוצות להכחשות. אתה עלול להישלל מסיבות שונות. עם זאת, ישנם הכחשות נפוצות שחולים רואים לעתים קרובות. להלן סיבות שכיחות מאוד המבטח שלך לא יכסה הליך:
- ההליך שלך אינו מכוסה על ידי התוכנית. לדוגמה, המבטח שלך עשוי לטעון ששירותי ראייה אינם מכוסים. עם זאת, ייתכן שקיבלת טיפול במצב רפואי, כגון סוכרת, המכוסה.
- מיצית את היתרונות שלך. שירותים מסוימים אתה יכול לקבל רק מספר מסוים של פעמים בשנה. כמו כן, הביטוח שלך עשוי לכסות רק סכום מסוים של דולר.
- הטיפול אינו "הכרחי מבחינה רפואית". במקום זאת, מדובר בחקירה או בניסוי.
- הרופא שלך ביצע שגיאת קידוד או תמלול. המשמעות היא שצוות הרופא לא העביר את המידע הנכון. סוג זה של שגיאה צריך להיות קל לתיקון.
- לא קיבלת הפניה או אישור מראש. חלק ממבטחי הבריאות דורשים שתקבל הפניה לפני שתבקר אצל מומחה. אם לא, הם לא יגייסו את העלות.
- 3זיהוי הכחשות אחרות שאתה יכול לערער עליהן. אתה יכול לערער על סוגים אחרים של הכחשות, גם אם הם אינם נפוצים. לדוגמה, אתה יכול להילחם בכל דחייה, כגון אלה המבוססות על הדברים הבאים:
- הצטרפת לתוכנית הביטוח לאחר תחילת הבעיה הרפואית שלך.
- יצאת מרשת הספקים המאושרת כדי לקבל טיפול.
- אתה כבר לא רשום לתוכנית הבריאות.
- המבטח שלך ביטל את פוליסת הביטוח שלך מכיוון שמסרת מידע לא מלא או שקרי בעת ההרשמה.
- 4התקשר למבטח שלך עם שאלות. אם אינך מבין את ה- EOB שלך, או אם יש לך שאלות אחרות, עליך להתקשר לשירות הלקוחות. מספר טלפון אמור להופיע ב- EOB שלך.
- שמור יומן שיחות ותמיד רשום את היום והשעה שאתה מדבר עם המבטח שלך. רשום גם את שם האדם שדיברת איתו וסיכום קצר של השיחה.
- 5שוחח עם הרופא שלך כדי לתקן שגיאות תעתיק. אם הרופא או מתקן הבריאות שלך ביצעו שגיאות קידוד או שעתוק אחר, התקשר אליהם ובקש מהם לתקן זאת. עליהם למסור את המידע הנכון למבטח שלך באופן מיידי.
- במידת האפשר, אסוף את הניירות שלך ופנה למשרד הרופא שלך באופן אישי. הסביר בנימוס, "המבטח שלי דחה את ההליך שעשיתי בחודש שעבר. אני חושב שטעית כשהגשת את התביעה שלי." ואז הראה לצוות המשרד את הניירת שלך.
- 6התייעץ עם תוכנית הסיוע לצרכנים. מדינות רבות מציעות תוכניות לסיוע לצרכן שיכולות לעזור לך בערעור שלך. אם קיימת תוכנית במדינתך, עליך להתקשר אליהם. יש להם ניסיון לעזור לאנשים להילחם בדחיית תביעות ביטוח ויכולים להגיש ערעור עבורך.
- בדוק אם למדינה שלך יש CAP באמצעות ביקור https://cms.gov/cciio/resources/consumer-assistance-grants/. לחץ על המדינה שלך כדי למצוא את המשרד הקרוב ביותר.
- גם אם למדינה שלך אין CAP, ייתכן שיהיו סוכנויות שיעזרו לך. תוכל למצוא אותם גם באתר שלמעלה. לדוגמא, מיין מציעה סיוע צרכני המופעל על ידי מועצת מיין הוספיס.
יש להם ניסיון לעזור לאנשים להילחם בדחיית תביעות ביטוח ויכולים להגיש ערעור עבורך.
חלק 2 מתוך 4: איסוף ראיות תומכות
- 1טען כי המדיניות שלך מכסה את הטיפול. הוצא עותק של המדיניות שלך ואפס את השפה בפוליסה שבמחלוקת. אתה אמור להיות מסוגל להצביע על שפה המכסה את ההליך הרפואי שקיבלת.
- אם אין לך עותק של הפוליסה שלך, פנה למבטח שלך.
- חפש גם באינטרנט. חלק מהמבטחים מפרסמים את הפוליסות שלהם באתרי האינטרנט שלהם.
- 2הראה שהטיפול שלך היה הכרחי מבחינה רפואית. שוחח עם הרופא שלך ובקש מהם לכתוב מכתב מפורט שיסביר מדוע הטיפול הכרחי מבחינה רפואית. אם הרופא שלך מעולם לא כתב מכתב מסוג זה, אז הפנה אותם למכתבים לדוגמא שמספק עו"ד המטופל, הזמינים כאן: http://patientadvocate.org/requests/publications/Guide-Appeals-Process.pdf.
- אסוף גם את תוצאות הבדיקות או ההליכים הקשורים להליך שנדחה.
- השתלט על המצב ועשה מחקר משלך. לדוגמה, תוכלו לחקור עדויות מדעיות באתר pubmed.gov, הממומן על ידי הספרייה הלאומית לרפואה. רשום את שמות המדענים שעובדים על מחקרים אלה. אתה יכול לפנות אליהם ולבקש מהם לבדוק את התיקים הרפואיים שלך.
- 3הוכיח שטיפול הניסוי שלך היה הכרחי מבחינה רפואית. על המבטח לכסות טיפולים ניסיוניים בכמה מצבים. עליך לבדוק אם פונים אליהם ולגרום לרופא שלך לכתוב מכתב המסביר את הנסיבות. לדוגמה, טיפול ניסיוני עשוי להיות מכוסה אם אתה יכול להוכיח שהוא הבא:
- הכרחי מבחינה רפואית והטיפול הסטנדרטי על פי הקהילה הרפואית. הרופא שלך יכול להעיד על כך.
- הטיפול הבלעדי שיעבוד. אסוף רשומות רפואיות המציגות את כל הטיפולים שניסית ואת תוצאותיהם.
- פחות יקר מהטיפול הסטנדרטי.
- התוכנית שלך כיסתה את ההליך בעבר עבור חולים עם אותו מצב. הרופא שלך יכול לזהות אם זה נכון.
- 4הסביר מדוע קיבלת טיפול מחוץ לרשת. תרצה להדגיש כי לרשת שלך לא היה ספק בהתמחות או שהיית צריך לחכות זמן לא סביר עד שספק ברשת יראה אותך.
- רשמו את שמות הספקים ברשת איתם דיברתם. שימו לב לתאריכים ולשעות ומתי הם אמרו שהם יכולים לראות אתכם.
- בקש מהספק שטיפל בך לכתוב מכתב והסביר כי אין מומחים ברשת שיכולים לטפל בך באזור הגיאוגרפי שלך.
- הסבר גם בצורה כתובה את חומרת מצבך. זה בלתי סביר לצפות שתמתין לקבלת טיפול במקרה חירום.
- 5הצדק מדוע לא קיבלת אישור מראש. בדרך כלל, כנראה שלא חיכית להפניה או לאישור מראש מכיוון שסבלת ממצב חירום. כמו בקבלת טיפול מחוץ לרשת, עליכם לתעד את חומרת מצבכם. הראה גם כי לא היה ספק ברשת באזור הגיאוגרפי שלך.
- לדוגמא, יתכן וסבלת במצב חירום בזמן חופשה. אם כן, רשמו פרטים: איפה, מה, מתי.
- קבל עותק של התיקים הרפואיים שלך שיראה שאתה באמת סבל ממצב חירום.
- 6התייעץ עם עורך דין, במידת הצורך. ייתכן שלא תזדקק לעזרת עורך דין אם הערעור שלך לא שווה יותר מ- 750 € ויש לך אחיזה נחרצת בתהליך הערעור. עם זאת, ייתכן שתרצה להיפגש עם עורך דין אם ההליך עולה סכום כסף ניכר או אם אינך יודע אילו ראיות יעזרו בערעורך.
- דאג למצוא עורך דין המתמחה בדיני בריאות. אתה יכול ליצור קשר עם לשכת עורכי הדין הקרובה שלך ולבקש הפנייה למומחה.
- דן תמיד בעמלות מראש וקרא הסכם שכר טרחה לפני החתימה.
- זכרו כי תוכלו למשוך עורך דין בכל שלב בתהליך.
התחל בזיהוי הסיבה שבגינה נדחתה תביעתך ואז אסוף ראיות תומכות המראות כי תביעתך תקפה.
חלק 3 מתוך 4: הגשת ערעור פנימי
- 1בקש בחינה מחודשת מהמבטח שלך. לפני שתגיש ערעור פנימי, אתה או הרופא שלך יכולים להתקשר ולבקש בחינה מחודשת. אם הרופא שלך מתקשר, הם יכולים לבקש לדבר עם סוקר רפואי לבדיקת "עמית לעמית". עליכם להכין את כל התיעודים התומכים שלכם.
- אם אתה מרגיש עצבני, תוכל לבקש מהרופא שלך או מצוות התמיכה של הרופא להתקשר אליך.
- 2הגש טופס בקשה לערעור פנימי. למבטח שלך אמור להיות טופס שתוכל למלא כדי לבקש ערעור פנימי. אם הם לא נותנים לך טופס, עליך לכתוב את הערעור שלך ולכלול את שמך, מספר התביעה ומספר הזהות של ביטוח הבריאות. עליך להגיש את הערעור הפנימי שלך תוך 180 יום מרגע קבלת ההודעה על הכחשתך.
- ניתן לקבל מכתבי דוגמה מטעם עו"ד המטופל כאן: http://patientadvocate.org/requests/publications/Guide-Appeals-Process.pdf.
- שמור עותק של הטופס ושלח את המקור למבטח שלך.
- שלח גם עותקים של כל העדויות התומכות ושמור את מסמכי המקור לרישומך.
- 3הגש ערעור מזורז, במידת הצורך. במצבים בריאותיים דחופים, אתה יכול להגיש את הערעור החיצוני שלך באותו זמן כמו הערעור הפנימי שלך. אתה רשאי להגיש ערעור מזורז אם המתנה לתוצאות הערעור הרגיל תסכן את חייך או את יכולתך להחזיר את עצמך לתפקוד הגופני.
- שוחח עם הרופא אם יש לך שאלות אם אתה זכאי לערעור מזורז.
- אינך יכול להגיש ערעור מזורז אם כבר קיבלת טיפול ואתה סתם מערער על ההכחשה.
- 4קבל החלטה מהמבטח שלך. החוק הפדרלי מחייב את המבטח שלך לבצע את הבדיקה הפנימית באופן מיידי. אתה אמור לקבל החלטה בכתב מחברת הביטוח שלך. בפרט, אתה זכאי להחלטה על פי לוח הזמנים הבא:
- אם טרם קיבלת את ההליך הרפואי או השירות, עליך לקבל את החלטתך תוך 30 יום.
- אם כבר קיבלת את ההליך או השירות הרפואי, עליך לקבל החלטה תוך 60 יום.
- אם הגשת ערעור מזורז, עליך לקבל החלטה סופית תוך ארבעה ימי עסקים לפחות לאחר שמבטחך קיבל את בקשתך. ההחלטה חייבת להתקבל במהירות כנדרש ממצבך הרפואי. תקבל החלטה בעל פה, עם הודעה בכתב שתבוא אחרי יומיים.
אם הם לא נותנים לך טופס, עליך לכתוב את הערעור שלך ולכלול את שמך, מספר התביעה ומספר הזהות של ביטוח הבריאות.
חלק 4 מתוך 4: חיפוש ביקורת חיצונית
- 1קרא את מכתב ההכחשה שלך. כל מבטח שדוחה ערעור פנימי חייב לספק לך פרטים כיצד לבקש בדיקה חיצונית. ערעור חיצוני יתנהל על ידי צד ג 'ניטראלי שאינו עובד אצל מבטח הבריאות שלך. קרא את מכתבך כדי להבין את התהליך. אם איבדת את מכתבך, התקשר למבטח שלך ובקש העתק נוסף.
- מכתב הדחייה צריך גם להגיד לך את המועד להגשת בקשה לביקורת חיצונית. בדרך כלל יהיו לך 60 יום, אך המבטח שלך עשוי לתת לך יותר זמן.
- יתכן שתוכנית הבריאות שלך תדרוש יותר מבדיקה פנימית אחת לפני שתאפשר לך לבקש סקירה חיצונית. מכתב ההכחשה שלך אמור להסביר אם זה חל עליך.
- 2בקש בדיקה חיצונית. התהליך ישתנה בהתאם למצב מגוריך. במדינות מסוימות יש תהליך ביקורת חיצוני שעולה על מה שהממשלה הפדרלית דורשת. במדינות אחרות, משרד הבריאות והשירותים האנושיים של הממשלה הפדרלית מפקח על ביקורות חיצוניות.
- אתה יכול לבקש בדיקה חיצונית באמצעות HHS בטלפון 1-888-866-6205 או בדוא"ל ferp@maximus.com.
- אתה יכול גם לבקש ממך רופא או נציג אחר לבקש את הבדיקה. עליך למנות אותם לנציג שלך על ידי מילוי הטופס המתאים.
- 3שלם אגרה במידת הצורך. לא תצטרך לשלם שום דבר אם המדינה שלך משתמשת בתהליך הבדיקה החיצונית של HHS. עם זאת, אם מדינתך לא תעשה זאת, ייתכן שתחויב בתשלום עבור ארגון הביקורת העצמאי שיבחן את ערעורך.
- התשלום לא יכול להיות יותר מ -19 אירו עבור כל סקירה חיצונית.
- 4קבל החלטה. תקבל החלטה סופית על הביקורת החיצונית שלך בהקדם האפשרי. בכל מקרה, תקבל החלטה לא יאוחר מ- 60 יום לאחר קבלת בקשתך.
- התייעץ עם עורך דין אם נדחתה. האפשרות היחידה האחרת שלך היא לתבוע בבית המשפט.
- אם תוכנית ביטוח הבריאות שלך החלה לפני 23 במרץ 2010, ייתכן שהיא פטורה מזכויות הערעור המתוארות במאמר זה.
קרא גם: איך קונים ביטוח לרכב לרכב משומש?
הצהרה משפטית תוכן מאמר זה מיועד לידיעתך הכללית ואינו מיועד להוות תחליף למשפט מקצועי או לייעוץ פיננסי. כמו כן, אין הכוונה להסתמך על ידי המשתמשים בקבלת החלטות השקעה כלשהן.
