כיצד לערער על הכחשת הכיסוי של המפקח?
עורך הדין שלך יבקש ככל הנראה את התיקים הרפואיים המלאים שלך וכן מידע על כיסוי קופת החולים שלך.
התמודדות עם ביטוח בריאות יכולה להיות טרחה, במיוחד כשנמנע מכיסוי לטיפול שאתה זקוק לו. על פי החוק, כל קופות החולים מחייבות תהליך לבדיקת הכחשות ולספק לך מידע כיצד להתחיל את התהליך. אם אינך מקבל כיסוי בתהליך זה, תוכל גם להתלונן בפני הסוכנות הרגולטורית של המדינה שלך. במקרים מסוימים, ייתכן שתוכל לתבוע את קופת החולים שלך בבית משפט ממלכתי או פדרלי.
שיטה 1 מתוך 3: מיצוי הליך הערעור הפנימי
- 1בקש דחיית כיסוי בכתב. קופות החולים משתמשות לעיתים קרובות בעיכוב כהכחשת ברירת מחדל. אם תוותרו על המשך הכיסוי, העיכוב של החברה עשוי להסתיים בהכחשה. היו ישירים עם קופת החולים שלכם והתעקשו שהם יקבלו החלטה סופית ויעלו את ההחלטה על הכתב.
- אם אתה מקבל עיכובים מתמידים מקופת החולים שלך, שלח בקשה בכתב להחלטה סופית על הכיסוי. צור מסלול נייר מוקדם. זה יעזור לך אם בסופו של דבר תצטרך לתבוע את קופת החולים שלך בכיסוי.
- בכל פעם שאתה מתקשר למספר שירות הלקוחות של קופת החולים שלך, צור יומן שיחה על ידי רישום התאריך והשעה של השיחה יחד עם שם האדם שדיברת איתו. ואז כתוב סיכום בסיסי של מה שנדון. לפני שתסיים את השיחה, קרא את ההערות שלך לאדם עבורם כדי לאשר שההערות שלך מדויקות. קופות החולים בדרך כלל מתעדות שיחות שירות לקוחות.
- 2קרא בעיון את מדיניות התלונות של hmo שלך. קופת החולים שלך חייבת לספק לך מדיניות תלונות המתארת את תהליך הבדיקה הפנימית. בדרך כלל, יש לעקוב אחר תהליך בדיקה פנימי זה לפני שתוכל לבקש עזרה חיצונית. אם אתה מתגעגע למועד אחרון, קופת החולים שלך יכולה להשתמש בזה כתירוץ לשלילת כיסוי.
- אתה יכול לנצל את תהליך הבדיקה הפנימית רק לאחר שקיבלת הכחשת רשמית וכותבת מכיסוי מקופת החולים שלך. זו הסיבה שקופות החולים מרבות להשתמש בעיכובים במקום בהכחשות. הכחשה רשמית מתחילה את תהליך הבדיקה. לעומת זאת, בדרך כלל לא ניתן לבחון החלטות מושהות.
- 3למד את המועדים הרגולטוריים להחלטות כיסוי. מדינתך עשויה לדרוש מקופות החולים לתת החלטה סופית על הכיסוי תוך פרק זמן מסוים לאחר הגשת הבקשה לכיסוי. לסוכנות במדינתך המסדירה קופות חולים יהיה מידע נוסף על כל מועדים החלים במצבך.
- ארגוני הסמכה, כמו הוועדה הלאומית להבטחת איכות (https://ncqa.org/), הסמכה אירופית של ועדת HealthCare / URAC (https://urac.org/), או הוועדה המשותפת להסמכת ארגוני בריאות. (https://jointcommission.org/), עשויות להיות דרישות מחמירות יותר מחוק מדינתך. חפש בארגונים אלה כדי לראות אם קופת החולים שלך חברה.
- אם אתה נתקל בבעיות בעיכובים ואתה מוצא תאריך יעד שחל, פנה לקופת החולים שלך והודיע להם שאתה מבין את הזכויות שלך ושאתה זכאי להחלטת כיסוי בכתב לפני חלוף המועד.
- 4הגיש ערעור בכתב על ההחלטה לקופת החולים שלך. אם קופת החולים שלך תקבל החלטה רשמית לשלול כיסוי של טיפול מסוים, עליה לשלוח לך הודעה בכתב על החלטה זו. הודעתך תפרט את הסיבות לשלילה ומה תוכל לעשות אם ברצונך לערער על החלטה זו. בדרך כלל יש להגיש בקשות לערעור בכתב.
- הכחשה שלך בדרך כלל תכלול טופס שתוכל למלא כדי לערער על ההחלטה. זה יגיד לך היכן תוכל להגיש את הטופס. צור עותק לרשומות שלך לפני שתשלח אותו לקופת החולים שלך.
- אם אתה שולח את הטופס הכתוב לקופת החולים שלך, השתמש בדואר מאושר עם קבלת החזר שהתבקש כדי שיהיה לך הוכחה למועד בו התקבל הערעור שלך.
טיפ: אם אתה חולה מכדי לטפל בתהליך זה בעצמך, תוכל לייעד חבר או בן משפחה שיפעל בשמך. נסח הסכמה בכתב לציון אותו אדם כנציג מורשה שלך ושלח אותה לקופת החולים שלך יחד עם הערעור בכתב.
אם תוותרו על המשך הכיסוי, העיכוב של החברה עשוי להסתיים בהכחשה. - 5המתן לתגובה מקופת החולים. לאחר קבלת הערעור, לקופת החולים שלך יש פרק זמן מוגבל לבדיקת החלטת הכיסוי. משך הזמן שיש לקופת החולים משתנה בין המדינות, אך בדרך כלל הוא סביב 30 יום. תקבל החלטה בכתב בדואר עם סיום תהליך הבדיקה.
- קופת החולים שלך עשויה להתקשר אם יש צורך במידע נוסף כדי להשלים את בדיקת הכחשתך. לדוגמא, יתכן שתתבקש לפנות לרופא אחר לקבלת חוות דעת שנייה או אפילו שלישית על הטיפול. קופת החולים שלך תכסה את החיובים עבור כל רופא שתידרש לפנות אליו.
- 6קבע אם אתה זכאי לבדיקה רפואית עצמאית. במדינות מסוימות, אתה יכול לבקש בדיקה רפואית עצמאית לאחר שקופת החולים שלך תאשר את שלילת הכיסוי. בדיקה רפואית עצמאית מותרת בדרך כלל אם אתם סובלים ממחלה מתישה או מסכנת חיים וקופת החולים שלכם קבעה כי הטיפול המומלץ הוא ניסיוני או חקירתי.
- קופות החולים בדרך כלל אינן מספקות כיסוי לטיפול ניסיוני או חקירי. עם זאת, אם תוכל להוכיח כי הטיפול המומלץ הוא הדבר היחיד הזמין עבורך שיכול להקל על התסמינים שלך, אתה עלול לקבל כיסוי חלקי או אפילו מלא של הטיפול.
- בבדיקה רפואית עצמאית, רופא או מומחה אחר בוחן את מצבך ואת הטיפולים הקיימים, ואז ממליץ על טיפול.
שיטה 2 מתוך 3: תלונה לרגולטורים במדינה
- 1זהה את הסוכנות הממלכתית המתאימה. אם קופת החולים שלך ממשיכה לשלול כיסוי לאחר תהליך הביקורת הפנימית, תוכל לפנות לסוכנות במדינתך המסדירה את קופות החולים. גם אם הסוכנות הממלכתית שלך אינה מוסמכת לקבל החלטות כיסוי למקרים בודדים, קופות החולים אינן אוהבות הרבה תלונות על הפרק, ולכן הן עשויות להיות מוכנות יותר לעבוד איתך לאחר הגשת התלונה.
- תרשים עם פרטי הקשר ואתר האינטרנט של כל סוכנות רגולטורית ממלכתית זמין בכתובת https://uphelp.org/sites/default/pdfs/agencies_chart.pdf. פשוט גלול מטה עד שתמצא את שם המדינה שלך.
טיפ: אם אתה מקבל מדיקאר או מדיקייד דרך קופת חולים, אתה יכול גם להתלונן בפני מימון מימון הבריאות הפדרלי.
- 2עיין בתקנות המדינה שלך בנוגע לתלונות של קופות החולים. באתר האינטרנט של הסוכנות הממלכתית שלך, תוכל למצוא מידע על מה שאתה צריך לעשות כדי להגיש תלונה נגד קופת החולים שלך. קרא מידע זה בעיון וודא שאתה עומד בכל התנאים לפני שתתחיל בתהליך התלונה.
- במדינות מסוימות, ייתכן שיהיה עליך להראות כי מיצית את התרופות שהציעה קופת החולים שלך לבדיקה פנימית, או שאתה עוסק בתהליך הבדיקה הפנימית במשך 30 יום לפחות ללא החלטה.
- 3אסוף תיעוד הקשור לסכסוך הכיסוי. הוסף יחד את כל דוחות הרופא שלך, כמו גם את כל התקשורת שלך עם קופת החולים שלך. הסוכנות הממלכתית תזדקק לאלו כדי להבין טוב יותר את המחלוקת שלך עם קופת החולים שלך. צור עותקים לשליחה לסוכנות הממלכתית - אל תשלח את מסמכי המקור שלך.
- אם ביצעת יומני טלפון המפרטים את תקשורת הטלפון שלך עם קופת החולים שלך, צור עותקים גם מהם. אתה גם רוצה לרשום את מספרי הטלפון שהתקשרת אליהם, כך שלסוכנות המדינה יהיה מידע זה.
- 4התקשר למוקד של הסוכנות הממלכתית אם אתה זקוק לסיוע דחוף. לרוב סוכנויות המדינה יש מספר שיחת חינם שתוכלו להתקשר אליהם אם צרכי הבריאות שלכם הם מיידית יותר. אם בחרת חבר או בן משפחה כנציג מורשה שלך, הם יכולים להתקשר למוקד מטעמך.
- אם אתה יכול לקבל עזרה באמצעות המוקד, בדרך כלל אינך צריך להגיש תלונה רשמית בכתב.
במדינות מסוימות, אתה יכול לבקש בדיקה רפואית עצמאית לאחר שקופת החולים שלך תאשר את שלילת הכיסוי. - 5מלא טופס תלונה. לרשות הרגולטורית של המדינה שלך יהיה טופס תלונה שבו תוכל להשתמש כדי לדווח על שלילת הכיסוי של קופת החולים שלך ולהסביר מדוע אתה סבור שההחלטה התקבלה בטעות. בדרך כלל, תוכל גם לצרף עותקים של כל מסמך או מידע אחר התומך בצד שלך בסיפור.
- ענה על כל מה שיש על הטופס באופן מלא וכנה ככל האפשר. אם יש משהו בטופס שאינך יודע, כתוב שלא ידוע לך או שאין מידע זה זמין. הסוכנות עשויה לעזור לכם לברר זאת.
- ברוב המדינות, אתה יכול גם להגיש תלונה רשמית על ידי פשוט מכתב לסוכנות הרגולטורית המתארת את מצבך. אם אינך מוצא טופס, זה כנראה הדבר הטוב ביותר לעשות. מישהו מהסוכנות יחזור אליך ויידע אותך אם הוא זקוק למשהו אחר כדי לטפל בתלונתך כראוי.
טיפ: לחלק מסוכנויות המדינה יש גם טפסי תלונה מקוונים שתוכלו למלא ולהגיש מיד לקבלת תגובה מהירה יותר.
- 6הגש את תלונתך לרשות המדינה. לפני שתגיש את תלונתך, עשה צילום של הטופס המלא לרישומיך. אם אתה משתמש בטופס תלונה, בדרך כלל יש לו את הכתובת שאליה עליך לשלוח אותו לאחר שתסיים למלא אותו. אם כתבת מכתב, שלח אותו לכתובת המופיעה באתר הסוכנות הממלכתית.
- אם אתה שולח את תלונתך בדואר, השתמש בדואר מאושר עם קבלת החזר המבוקשת כדי שתדע מתי הסוכנות תקבל את תלונתך.
- 7עקוב אחר התלונה שלך. מישהו מסוכנות המדינה יתקשר או יכתוב אם הוא זקוק למידע נוסף בכדי לעבוד על תלונתך. עם זאת, מומלץ להיות יוזמים. המתן כשבוע לאחר שהסוכנות קיבלה את תלונתך, ואז התקשר ובדוק את הסטטוס.
- אם הסוכנות זקוקה למידע נוסף ממך, נסה להעביר אליהם מידע זה במהירות האפשרית כדי למנוע עיכובים נוספים בטיפול בתלונתך.
- הסוכנות עשויה לבקש שתבקר אצל רופא אחר בכדי לקבל חוות דעת על נחיצות הטיפול שנדחה. בדרך כלל, סקירה זו לא תהיה כרוכה בעלות עבורך. הסוכנות עשויה לדרוש מקופת החולים שלך לשלם על כך.
שיטה 3 מתוך 3: לקיחת האתגר שלך לבית המשפט
- 1העסיק עורך דין המתמחה בדיני ביטוח בריאות. חוק ביטוח הבריאות מורכב ומשתנה כל הזמן. עו"ד המתמחה בדיני ביטוח בריאות יהיה מעודכן טוב יוכל לסייע לך.
- אם אתה חושש מהעלות, תוכל למצוא עורך דין בחינם או בעלות נמוכה דרך משרד הסיוע המשפטי המקומי שלך. עורכי דין רבים של ביטוח בריאות עובדים גם בהיקף דמי הזזה.
- אם אתם מבקשים פיצויים כספיים מקופת החולים שלכם, ייתכן שתוכלו למצוא עורך דין שמוכן לעבוד על דמי מגירה. זה אומר שלא תצטרכו לשלם להם שום דבר מראש. אם תזכה או תיישב את התיק, הם יקבלו אחוז מסכום זה.
טיפ: מרבית עורכי הדין לביטוח בריאות מספקים ייעוץ ראשוני בחינם. במידת האפשר, קבעו התייעצויות ראשוניות עם 3 או 4 עורכי דין, כך שתוכלו לבחור את מי שלדעתכם יוכל להתמודד בצורה הטובה ביותר עם המקרה שלכם.
- 2שוחח עם עורך הדין על פרטי המקרה שלך. לעורך הדין שלך ככל הנראה יהיו הרבה שאלות לגבי מצבך הרפואי, הטיפולים שעברת והטיפול שקופת החולים שלך סירבה לו. עורך הדין שלך יבקש ככל הנראה את התיקים הרפואיים המלאים שלך וכן מידע על כיסוי קופת החולים שלך.
- אתה יכול לספק את המידע שיש לך לעורך הדין שלך, אך אל תדאג אם אין לך הכל. הם יכולים לבקש את המסמכים האלו שלך ספקי שירותי בריאות ו קופת החולים שלך ישירות.
- עורך הדין שלך עשוי גם שתלך לרופא אחר לבדיקה עצמאית נוספת. לא תצטרך לשלם על הבחינה הזו מכיסך. עורך הדין שלך ישלם על כך ויוסיף את העלויות לכסף שאתה דורש מקופת החולים שלך.
- 3הגיש תביעה לבית המשפט המתאים. בהתאם לנסיבותיך, המקרה שלך עשוי להיות תחת חוק ממלכתי או פדרלי. עורך הדין שלך יידע באיזה בית משפט יש סמכות נאותה בעניינך ויגיש תלונה כדי להתחיל בתביעה.
- לאחר שעורך הדין שלך מגיש את התלונה, קופת החולים שלך תגיש תשובה בתגובה. עורך הדין שלך יעבור איתך את התשובה. בדרך כלל, קופת החולים תכחיש מכל הטענות המפורטות בתלונתך.
מדינתך עשויה לדרוש מקופות החולים לתת החלטה סופית על הכיסוי תוך פרק זמן מסוים לאחר הגשת הבקשה לכיסוי. - 4משא ומתן על פשרה לסכסוך במידת האפשר. סביר להניח שלקופת החולים שלך לא יהיה אכפת להסתבך בתביעה ציבורית. לאחר הידיעה שהתביעה על הכחשת הסיקור, אחרים עשויים להופיע גם כן. מסיבה זו, ככל הנראה, קופת החולים תפנה לעורך הדין שלך בדבר הסדרת התיק.
- עורך הדין שלך מחויב בדין לדון איתך בכל הצעת פשרה. עורך הדין שלך יכול לתת לך ייעוץ אם עליך לקבל את הצעת הפשרה, אך הם אינם יכולים לקבל החלטה זו עבורך. לבדך יש את המילה האחרונה אם להסדיר את התיק או לא.
- 5עבוד עם עורך הדין שלך כדי להכין את התיק שלך למשפט. כל עוד אינך מצליח להסדיר את עניינך, עורך דינו ימשיך להתכונן למשפט. כאשר התיק יוצא לדרך, אתה עשוי להיקרא על ידי עורכי הדין של קופת החולים להפקדה. זהו מעין ראיון שבו אתה בשבועה כשאתה עונה על שאלות. יתכן שגם צפוי לפנות לרופא אחר לבדיקה.
- עורך הדין שלך עשוי גם לראות אותך עם מומחים שונים שיספקו את חוות דעתם של המומחים בשאלה האם הטיפול שקופת החולים שלך הכחישה היה נחוץ.
- קרא בעיון את הסכם קופת החולים לפני שתחתום עליו. אם יש סעיף בוררות, חצה אותו ופתח אותו לפני שתחתום על ההסכם. עשו כל שביכולתכם כדי להימנע מוויתור על זכותכם להעביר את קופת החולים לבית משפט.
קרא גם:
הצהרה משפטית תוכן מאמר זה מיועד לידיעתך הכללית ואינו מיועד להוות תחליף למשפט מקצועי או לייעוץ פיננסי. כמו כן, אין הכוונה להסתמך על ידי המשתמשים בקבלת החלטות השקעה כלשהן.
