כיצד להבין את פוליסת ביטוח הבריאות שלך?
אם המעסיק שלך לא מספק ביטוח בריאות, תצטרך לבחור תוכנית אישית לקבלת כיסוי ביטוח הבריאות שלך.
באירופה ביטוח בריאות הוא השקעה חשובה בעתידך, ואולי בעתיד של משפחתך - ולכן הבנת המדיניות שלך היא חיונית. עם זאת, ישנם מונחים רבים בעלי משמעות מיוחדת בענף הביטוח, אשר יכולים לגרום למסמכי פוליסה לבלבל. כדי להבין את פוליסת ביטוח הבריאות שלך, עליך לפרק את המידע לחלקים קטנים יותר בכדי להבין אילו עלויות מכוסות וכמה תצטרך לשלם מהכיס.
חלק 1 מתוך 3: הערכת הכיסוי שלך
- 1קרא את סיכום ההטבות שלך. חברת ביטוח הבריאות שלך מחויבת על פי החוק לספק לך "סיכום הטבות וכיסויים." מסמך זה מסביר את פוליסת ביטוח הבריאות שלך בשפה פשוטה.
- הסיכום כולל מילון מונחים של מילים וביטויים הנפוצים בענף הביטוח. עיין במילון מונחים זה כדי להבין טוב יותר את הסיכום.
- ניתן גם לקרוא פרטים באמצעות שתי דוגמאות, סוכרת ולידה. דוגמאות אלה מסבירות מה המדיניות שלך תכסה באחד מהמצבים הללו, אך באמצעותה ניתן להבין גם מצבים רפואיים אחרים. לדוגמה, תוכל להשתמש בדוגמת הסוכרת כדי להבין כיצד פוליסת ביטוח הבריאות שלך תכסה כל מצב רפואי כרוני הדורש טיפול קבוע.
- סיכום ההטבות מסופק הן לתכניות אישיות והן לתוכניות שאתה מקבל בעבודה. יתכן שתצטרך לבקש ממנהל או מעובד משאבי אנוש העתק מסיכום ההטבות שלך.
- 2להבין את החוק לגבי יתרונות בריאותיים חיוניים. על פי החוק הפדרלי, כל פוליסת ביטוח בריאות הנמכרת ליחידים או לעסקים קטנים, כולל כל תוכנית שנרכשת דרך השוק, חייבת לכסות לפחות 10 יתרונות בריאותיים חיוניים. 10 היתרונות הללו כוללים:
- טיפול דחוף
- אשפוז
- שיקום
- בדיקות מעבדה
- לידה וטיפול בילודים
- טיפול בבריאות הנפש ושימוש בסמים
- רופאים וטיפול רפואי מחוץ לבית החולים
- שירותי בריאות ושיניים לילדים
- תרופות מרשם
- טיפול מונע וניהול מצבים כרוניים
- 3גלה אם הרופא או בית החולים שלך מכוסים. בכל תוכנית ביטוח יש רשת של רופאים ובתי חולים המכוסים בפוליסה. אם הרופא או בית החולים המקומי שלך אינם ברשת התוכנית, ייתכן שתצטרך לשלם יותר עבור שירותים אלה.
- חלק מפוליסות ביטוח הבריאות מספקות כיסוי מוגבל לספקי שירותי בריאות מחוץ לרשת. לדוגמה, יתכן שתצטרך לשלם רק עותק בסך 15 אירו לרופאים ברשת שלך, אך 50 אחוז מהעלות לרופאים שאינם מחוץ לרשת.
- מדיניות ביטוח בריאות אחרת אינה מספקת כלל כיסוי לספקי שירותי בריאות מחוץ לרשת.
- בדרך כלל תוכל לברר אם רופא או בית חולים מסוים נכללים ברשת התוכנית שלך על ידי התקשרות לחברת ביטוח הבריאות שלך או בדיקה באתר האינטרנט שלהם. באתר, חפש כרטיסייה שכותרתה "רשת" או "מצא רופא". משם תוכלו לחפש את שם הרופא או בית החולים שתרצו לבדוק.
- אם אתה נוסע לעיתים קרובות, ייתכן שתרצה לבדוק את פוליסת ביטוח הבריאות שלך כדי לברר אם היא תכסה טיפול כלשהו שתתרחק מהבית. רוב רשתות ביטוח הבריאות הן מקומיות, אך יתכן שיהיו לך הטבות אחרות אם אתה נוסע למדינה או מדינה אחרת.
- אתה גם רוצה לבדוק מגבלות על מספר הביקורים שביטוח הבריאות שלך יכסה, במיוחד אם יש לך מצב כרוני. לדוגמא, חברות ביטוח רבות מכסות רק מספר מוגבל של ביקורים אצל פיזיותרפיסט, או לטיפול נפשי או טיפול בהתמכרות.
אם אתה נוסע לעיתים קרובות, ייתכן שתרצה לבדוק את פוליסת ביטוח הבריאות שלך כדי לברר אם היא תכסה טיפול כלשהו שתתרחק מהבית. - 4בדוק אם התרופות שלך מכוסות. אם אתה נוטל תרופות מרשם רגילות למצב רפואי כרוני או ארוך טווח, אתה בדרך כלל רוצה לוודא שפוליסת ביטוח הבריאות שתבחר תכסה את התרופה.
- לחברת ביטוח הבריאות שלך תהיה רשימה של תרופות המכוסות בפוליסה שלך. הדרך הקלה ביותר לברר אם תרופה מסוימת מכוסה היא לחפש אותה לפי השם ברשימה באתר חברת ביטוח הבריאות שלך.
- יתכן שתוכל לברר אם תרופה מסוימת מכוסה על ידי התקשרות למספר שירות הלקוחות של חברת ביטוח הבריאות שלך.
- אם התרופה מכוסה, כמה תשלם תלוי במדיניות הספציפית שלך. עם כמה תוכניות, אתה רק צריך לשלם סכום העתקה קטן עבור תרופות מכוסות. אחרים דורשים ממך לעמוד בהשתתפות העצמית שלך לפני שיהיה כיסוי כלשהו לתרופות.
חלק 2 מתוך 3: הערכת עלויות הכיס
- 1סה"כ הפרמיות שלך. הפרמיה שלך היא סכום הכסף שעליך לשלם בכל חודש עבור ביטוח בריאות. הפרמיות בדרך כלל הן שנתיות, אך מחולקות ל -12 תשלומים חודשיים לנוחיותך.
- זכור כי עליך לשלם את הפרמיה שלך מדי חודש, או שתאבד את הכיסוי שלך. אם תאבד את הכיסוי שלך, ייתכן שלא תוכל להירשם מחדש עד לתקופת ההרשמה הפתוחה בסוף השנה הקלנדרית.
- הפרמיה שלך לא תשתנה במהלך השנה, לא משנה אם אתה משתמש בביטוח הבריאות שלך.
- אם אתה מעולם לא פונה לרופא או לבית חולים במשך שנה, הסכום הכולל של הפרמיה שלך מייצג גם את עלויות הבריאות הכוללות שלך באותה שנה.
- 2הבחין בין החזר כספי לביטוח משותף. החזר כספי וביטוח משותף הם שני השמות עבור הסכום שתשלמו עבור טיפול ושירותי בריאות. עם זאת, יש להם הבדלים שעשויים להשפיע באופן דרמטי על עלויות הכיס הכללי שלך.
- תשלומי ביטוח משותף בדרך כלל נועדו לשלם את ההשתתפות העצמית שלך. לעומת זאת, ההחזר הכספי אינו עושה זאת.
- ההחזר הכספי הוא בדרך כלל תשלומים נמוכים עבור שירותים סטנדרטיים או עבור תרופות מרשם. לדוגמה, ייתכן שיהיה לך החזר כספי של 7,50 € עבור תרופות גנריות ו -15 € עבור תרופות המותג. משמעות הדבר היא שאם הרופא שלך יכתוב לך מרשם, לעולם לא תשלם יותר מ- 15 € עבור תרופה זו.
- ההחזר הכספי עשוי להיות טוב יותר עבורך אם תלך לרופא רק מדי פעם, או כשאתה חולה. עם זאת, אם יש לך מצב בריאותי כרוני הדורש טיפול תרופתי וטיפול קבוע, אתה עשוי לחסוך יותר כסף בתוכנית ביטוח משותף, בה אתה משלם אחוז קטן מעלויות הבריאות שלך עד לעמידה בהשתתפות העצמית שלך, ובשלב זה ביטוח הבריאות שלך. החברה תכסה 100 אחוז מההוצאות שלך.
- כדי להשוות בין תשלומי ההעתקה והביטוח המשותף, נניח שיש לך מצב רפואי המחייב אותך לרכוש מרשם המותג בעלות של 75 € בכל שבועיים. עם תוכנית שהייתה לה פיקדון חוזר בסך 15 אירו למרשמי שם מותג, היית משלם 15 אירו בכל פעם שמילאת את המרשם שלך (390 אירו עבור מרשם זה בלבד במשך שנה). אם הייתה לך תוכנית עם 20% ביטוח משותף, עדיין היית משלם 15 € כשימלא את המרשם. עם זאת, ברגע שפגשת את ההשתתפות העצמית שלך חברת הביטוח הייתה מכסה אותה במאה אחוז. אם הייתה לך השתתפות עצמית של 220 €, היית חוסך 160 € בעלויות דמי כיס עם הביטוח המשותף בהשוואה לעותקים של 15 €.
- 3בדוק את ההשתתפות העצמית שלך. ההשתתפות העצמית שלך היא הסכום הכולל שעליך לשלם עבור שירותי בריאות בכל שנה לפני שהביטוח שלך מכסה 100 אחוז. השתתפות עצמית גבוהה יותר פירושה שתגבה יותר מעלויות הבריאות שלך במהלך השנה, אך בדרך כלל תשלם פרמיה נמוכה יותר.
- ככלל, ככל שההשתתפות העצמית שלך נמוכה יותר, כך הפרמיה שלך תהיה גבוהה יותר. לדוגמה, ייתכן שתקבל פוליסה עם השתתפות עצמית של 3730 € תמורת 52 € לחודש. עם זאת, אם אתה רוצה פוליסה עם השתתפות עצמית של 370 €, עליך לשלם 220 € לחודש.
- אם אין לך מצב רפואי כרוני, ייתכן שתרצה השתתפות עצמית גבוהה יותר כדי לחסוך בעלויות הבריאות השנתיות שלך. זכור שאם אתה הולך לעתים רחוקות לרופא, סביר להניח שלא תפגוש את ההשתתפות העצמית שלך בשנה נתונה.
- עם זאת, אם קיים מצב חירום, בדרך כלל עליך לשלם את ההשתתפות העצמית שלך עבור טיפול רפואי חירום ובית חולים לפני שהביטוח שלך נכנס פנימה.
לדוגמה, תוכל להשתמש בדוגמת הסוכרת כדי להבין כיצד פוליסת ביטוח הבריאות שלך תכסה כל מצב רפואי כרוני הדורש טיפול קבוע. - 4בדוק את מקסימום הכיס. דמי הכיס המרביים כוללים את השתתפות ההשתתפות העצמית שלך, את תשלומי ההחזר הכספי, ואת תשלומי הביטוח המשותף. במשך כל שנה מסוימת, סכום זה הוא הסכום הגבוה ביותר שעליך להוציא על שירותי בריאות וטיפול במסגרת תוכנית הביטוח שלך לפני שחברת הביטוח תתחיל לשלם עבור 100 אחוז מהוצאות הבריאות שלך.
- ה- ACA קובע גבולות לדמי הכיס המרביים, אשר עשויים להשתנות בכל שנה. בשנת 2014, תוכנית בריאות פרטנית שנרכשה דרך שוק ממלכתי לא יכולה לקבל כיס מקסימלי של יותר מ- 4740 € (לא כולל פרמיות). המדיניות שלך תקבע אם היא תואמת את דרישות ACA.
- חברות הביטוח אינן מחויבות על פי החוק לכלול את עלות הפרמיות שלך בנתון הכיס המרבי שהן נותנות לך, אם כי חלקן כן. כשאתה מעריך את המספר הזה, ודא שאתה יודע מה הוא כולל.
- אם דמי הכיס המרביים אינם כוללים פרמיות עבור פוליסת ביטוח הבריאות שלך, ייתכן שתרצה להוסיף את הסכום השנתי של הפרמיות למספר זה כדי לקבל תמונה מדויקת יותר של הסכום שתצטרך לשלם בפועל.
חלק 3 מתוך 3: בחירת תוכנית הבריאות שלך
- 1קבע אם אתה זכאי לסבסוד. על פי חוק הטיפול במחיר סביר (ACA), ייתכן שאתה זכאי לסבסוד מס שיעזור לך לשלם את דמי הביטוח שלך בכל חודש. החוק נועד להבטיח שפרמיות ביטוח הבריאות שלך לא יהיו יותר מ -10% מההכנסה החודשית שלך.
- סכום הסובסידיות עבורו אתה זכאי תלוי בכמה כסף אתה מרוויח בכל שנה. כאדם פרטי, אתה זכאי לסבסוד אם אתה מרוויח פחות מ- 34300 € לשנה. למשפחה של ארבע נפשות (שני מבוגרים ושני ילדים), ניתן לקבל סובסידיות להכנסות מתחת ל -70100 € לשנה.
- אתה יכול לקבל את הטבות הסבסוד רק אם אתה רוכש תוכנית ביטוח פרטנית דרך שוק המדינה שלך. אם אתה מרוויח יותר מדי כסף בכדי לזכות בסבסוד, ייתכן שתוכל למצוא פוליסה פחות יקרה על ידי מעבר ישיר של חברת ביטוח במקום רכישת הביטוח שלך דרך השוק.
- 2רשום את העלויות הרפואיות השנתיות האופייניות שלך. אם המעסיק שלך לא מספק ביטוח בריאות, תצטרך לבחור תוכנית אישית לקבלת כיסוי ביטוח הבריאות שלך. התחל על ידי רישום ההוצאות הרפואיות שאתה נוהג לשאת בשנה ממוצעת.
- סיכום העלויות הרפואיות האופייניות שלך מאפשר לך לחבר את המידע למידע שאתה מקבל על תוכניות שונות מסיכום ההטבות, כך שתוכל להשוות תוכניות בצורה מדויקת יותר באמצעות המידע שלך.
- אל תכלול תרופות ללא מרשם או טיפולים בריאותיים שאינם חיוניים שאינם מכוסים במסגרת תוכנית הביטוח שלך. תצטרך לשלם עבור אלה בעצמך בכל מקרה.
- במקום סכום דולר, אתה יכול גם לרשום את מספר הפעמים שאתה בדרך כלל הולך לרופא ואת הסיבות לביקורים אלה. לדוגמא, אם אתה הולך לרופא רק אם אתה חולה, אתה רוצה להניח שאתה הולך לרופא לפחות פעם או פעמיים בשנה.
- אם יש לך מצב רפואי כרוני הדורש מעקב עקבי או טיפול תרופתי, ציין את מספר הפגישות שלך בכל שנה ואת שמות התרופות שאתה נוטל. במצב זה, אתה רוצה לוודא שהרופא שלך והתרופות הרגילות שלך מכוסים על ידי כל תוכנית שתבחר.
- 3החליטו איזה רמת כיסוי אתם רוצים. הכיסוי הרפואי מחולק בדרך כלל לרמות ארד, כסף וזהב. עבור תוכנית זהב תשלמו פרמיה גבוהה יותר עבור עלויות השתתפות עצמית נמוכה יותר ועלויות כיס מקסימליות נמוכות יותר. תשלם את הפרמיה הנמוכה ביותר עבור תוכנית ארד, בדרך כלל עבור פחות כיסוי והשתתפות עצמית גבוהה יותר.
- תוכניות כסף מספקות בדרך כלל את היתרה הטובה ביותר מבחינת כיסוי ועלויות כיס. אם אתה לא בטוח איזה סוג של תוכנית אתה צריך, תוכנית כסף עשויה להיות ההימור הטוב ביותר שלך.
- מצד שני, ייתכן שתרצה לבחור תוכנית ארד אם אין לך מצבים רפואיים כרוניים וללכת לרופא רק מדי פעם - במיוחד אם יש לך תקציב הדוק.
- תוכניות זהב יהיו בדרך כלל הבחירה הטובה ביותר אם אתה או בן משפחה מכוסה סובלים ממצב רפואי כרוני כגון סוכרת הדורשת ביקורים רפואיים קבועים וטיפול. למרות שתשלם פרמיה גבוהה יותר, תוכנית זהב תכסה יותר מהוצאות הרפואה שלך.
על פי החוק הפדרלי, כל פוליסת ביטוח בריאות הנמכרת ליחידים או לעסקים קטנים, כולל כל תוכנית שנרכשת דרך השוק, חייבת לכסות לפחות 10 יתרונות בריאותיים חיוניים. - 4הערך מבנים של תכנית בריאות. ביטוח הבריאות שלך בדרך כלל יוקם כארגון תחזוקת בריאות (HMO), ארגון ספקים בלעדי (EPO), ארגון ספקים מועדף (PPO) או תוכנית נקודת שירות (POS). איזה מבנה אתה מעדיף תלוי בתדירות הפנייה שלך לטיפול ושירותי בריאות.
- עם קופת חולים, עליך לבחור רופא לטיפול ראשוני (PCP), האחראי על תיאום תוכנית הטיפול הכללית שלך. ברוב המקרים, עליך לקבל הפניה מה- PCP שלך לביטוח כדי לכסות את הטיפול ממומחים. קופת חולים בדרך כלל תהיה הטובה ביותר עבורך אם אין לך מצב בריאותי כרוני הדורש המשך טיפול ממומחה.
- אם יש לך מצב בריאותי כרוני, אתה עשוי להעדיף EPO, שבו תוכנית הטיפול שלך לא תתואם על ידי PCP. עם EPO, אתה אפילו לא צריך לייעד PCP. עם זאת, תשלם מכיסך משמעותי אם אתה משתמש בספק שירותי בריאות שאינו ברשת חברת הביטוח שלך.
- PPOs דומים ל- EPO, אלא שהם מכסים יותר עלויות מחוץ לרשת מאשר EPOs. אם יש לך מצב בריאותי כרוני וכמה מהרופאים או המומחים שאתה רואה הם מחוץ לרשת, אתה עשוי לחסוך כסף באמצעות קופת חולים על קופת חולים או קופת חולים.
- תוכניות קופה דומות לקופות החולים בכך שעליך לייעד PCP. הוצאות דמי בדרך כלל גבוהות יותר בתוכניות קופה מאשר מבני תכניות אחרים אם אתה מקבל שירותי רשת או טיפול.
- 5בדוק את הרשת המקורה. אם חיוני לך שתמשיך בטיפול אצל אותם רופאים או מומחים, עליך לוודא שהתוכנית שאתה שוקל כוללת את אותם ספקי שירותי בריאות ברשת המקורה שלה.
- אם כבר ביקרת אצל רופאים או מומחים ספציפיים לטיפול באופן קבוע, תוכל לחפש אותם לפי שם באתר חברת הביטוח.
- אתה גם רוצה לחפש בתי חולים באזורך. ביטוח הבריאות שלך יספק הטבות נרחבות אם תצטרך לקבל טיפול חירום או להתאשפז מכל סיבה שהיא. וודא כי בית החולים המועדף עליך נמצא ברשת עבור התוכנית שאתה מעריך.
- כדי לוודא שכל הבסיסים שלך מכוסים, אתה בטח רוצה לבחון את מספר וסוגי הרופאים ברשת באזור שלך רק כדי לוודא שיש מבחר רחב. אינך יכול לחזות את העתיד, כך שאין לך שום דרך לדעת אילו סוגי שירותי בריאות תצטרך במהלך שנה, אך תוכל לוודא שישנם רופאים אם יקרה משהו.
- הרשתות עשויות להשתנות. בדוק פעמיים עם הרופא שלך כאשר אתה קובע פגישה כדי שתדע כמה תצטרך לשלם.
- מאמר זה עוסק בביטוח בריאות באירופה. אם אתה גר במדינה אחרת, הטיפול הבריאותי עשוי להתנהל בצורה שונה משמעותית.
קרא גם:
הצהרה משפטית תוכן מאמר זה מיועד לידיעתך הכללית ואינו מיועד להוות תחליף למשפט מקצועי או לייעוץ פיננסי. כמו כן, אין הכוונה להסתמך על ידי המשתמשים בקבלת החלטות השקעה כלשהן.
