כיצד לערער על דחיית תביעת ביטוח?
ערעור חזק צריך לעשות את הדברים הבאים: התחל בהצהרה ברורה כמו, "אני כותב כדי לערער על דחיית תביעת הביטוח שלי.
כאשר יש לך תאונה או פציעה, אתה סומך על חברת הביטוח שלך שתסייע לך ותספק כיסוי לתביעתך. עם זאת, במקרים רבים תקבל מכתב לפיו תביעתך נדחתה. מה זה קורה, תצטרך לדעת כיצד לבחון את ההכחשה ולהכין ערעור יעיל. שני התחומים העיקריים לתביעות ביטוח הם ערעורים רפואיים ותביעות רכב. לכל אלה יש נהלים ואסטרטגיות משלהם.
חלק 1 מתוך 3: הכנת ערעור כללי
- 1עיין היטב במכתב ההכחשה של המבטח שלך. המכתב שתקבל מהמבטח שלך אמור לספק מידע על הגשת ערעור על ההחלטה. זה צריך להסביר גם את הסיבות לדחיית תביעתך. קרא את זה בעיון והבין את הבסיס להכחשה. חלק מהעילות הנפוצות לדחיית תביעות ביטוח הן:
- גרמת לתאונה. זה יחול בעיקר על תביעות רכב. אם המבטח סבור שאתה אשם בגין הנזק לרכב שלך, ככל הנראה תביעתך תידחה. השימוש באלכוהול עשוי להיכנס לקטגוריה זו.
- המדיניות שלך אינה מכסה את התביעה. פוליסת הביטוח שלך היא חוזה המגדיר איזה סוג של תביעות ישולמו או לא ישולמו. אם אתה טוען למשהו שאינו מותר בחוזה, תביעתך תידחה.
- המדיניות שלך פגה. פוליסת ביטוח נמשכת בדרך כלל לפרק זמן מסוים, בדרך כלל שנה אחת. בסוף הפוליסה תצטרך לחדש אותה. אם לא, אין לך כיסוי ביטוחי. זה עלול להתרחש גם אם אינך משלם את הפרמיות שלך בזמן.
- לא עמדת בהליכי הגשת התקינה. זה יכול להתרחש מתביעה שהגשת, או שהיא יכולה להגיע ממשרד הרופא שלך. לפעמים טעות משרדית פשוטה עלולה לגרום לתביעה שנדחתה.
- 2צרו קשר ישירות עם המבטח. על מכתבך לספק מספר טלפון של שירות לקוחות. התקשר למבטח ובקש הסבר על דחיית תביעתך. לעתים קרובות, שיחה ישירה זו עשויה להוביל להבנת בעיה פשוטה, ותוכל לפתור את המחלוקת במהירות. אם לא, תוכל לפחות לאסוף מידע שתוכל להשתמש בו להגשת ערעורך.
- כשאתה מתקשר לחברת הביטוח, שמור על השיחה עניינית ולא רגשית. פשוט אמור, "קיבלתי מכתב שהתביעה שלי מ -20 באוקטובר נדחתה. אתה יכול להסביר לי מדוע טענה זו נדחתה?"
- קחו הערות טובות של השיחה. רשום את שם האדם שאתה מדבר איתו וקבל מספר סימוכין או מספר מקרה לשיחת הטלפון שלך.
- בקש מהנציג מסמך בשם "עדות לכיסוי". זו הצהרה המפרטת מה התוכנית שלך מכסה ומה החברה תשלם.
- 3למד את פוליסת הביטוח שלך. בדיקת השפה המדויקת של המדיניות שלך תעזור לך לוודא שההכחשה נכונה או למצוא תמיכה בערעור. במיוחד תרצה ללמוד את החלק של המדיניות שלך המגדיר תביעות וכיסוי מותרים.
הבסיס העיקרי לתביעת ביטוח לפנייה לבית המשפט הוא כי החברה דוחה את תביעתך ב"חוסר תום לב ". - 4הכן חבילת ערעור. כדי לתמוך בערעור שלך, עליך לספק ראיות. הקדש זמן לבדיקת ההכחשה, ואז אסף מידע שיתמוך בתביעתך. כמה דוגמאות לחומרים מועילים כוללות:
- מכתב תמיכה ממומחה. אם אתה מערער על תביעה רפואית, זה יהיה מהרופא שלך. אם מדובר בתביעת רכב, ייתכן שיהיה לך מכתב ממכונאי או שמאי על העבודה שרכבך דורש.
- תוצאות כל בדיקה שבוצעה.
- מאמרים או כתבי עת שיתארו את מצבך הרפואי ויתמכו במסקנות הרופא שלך.
- הנרטיב שלך על עובדות האירוע והבסיס לתביעה.
- 5צור מכתב ערעור חזק. בין אם אתה מערער על תביעה רפואית ובין אם על תביעה לרכב, יהיה עליך להגיש מכתב חזק המסביר את תביעתך. ערעור חזק צריך לעשות את הפעולות הבאות:
- התחל בהצהרה ברורה כמו, "אני כותב כדי לערער על דחיית תביעת הביטוח שלי. קיבלתי את מכתבך מיום __, ואני כותב עכשיו כדי לספק מידע נוסף כדי לתמוך בתביעתי."
- תאר את הבעיה שלך. בתביעה רפואית תאר את מצבך הרפואי וכיצד הוא השפיע על חייך. בתביעה אוטומטית, הסביר את האירוע בצורה ברורה ככל האפשר ואת הסיבות שאתה לא אשם.
- הסבר את הרציונל שלך להאמין שהתביעה צריכה להיות מכוסה. עיין בסעיפי המדיניות שלך, במידת האפשר. יתכן שתגיד כמה הצהרות כמו: "בסעיף __ בפוליסת הביטוח שלי, כתוב שאתה מכסה אשפוזים כאשר הרופא המטפל ראוי שנחוץ לו. במקרה זה, הרופא העיקרי שלי קיבל את ההחלטה כי אשפוזי בבית החולים היה הכרחי. "
- הסבירו מדוע תשלום כלכלי טוב בתשלום התביעה שלכם. במידת האפשר, הסבר כי תשלום זה עשוי למנוע פציעה עתידית, מחלה או נזק שיגרמו לעלויות בסופו של דבר.
- ספק נתוני קשר גם לך וגם לרופא שלך (לתביעות רפואיות). באחת מהפסקאות המאוחרות יותר במכתב שלך אמורה להיות "אם יש לך שאלות נוספות או שאתה זקוק למידע נוסף, אתה יכול לפנות אלי בטלפון ___ או לרופא שלי ב- ____."
- 6הגש את התביעה שלך. הרכיב את מכתב הערעור שלך עם כל הראיות שאספת. הכינו עותק לשמירה לעיונכם, או במקרה והמכתב לא נמסר מכל סיבה שהיא. פעל על פי כל הוראות המבטח שלך לאן לשלוח את הערעור.
- מומלץ לשלוח את חבילת הערעור בדואר מאושר, עם בקשה לקבלת החזר. זה יבטיח שהחומר יגיע למקום הנכון. הקבלה תתן לך ראיות למסירה במקרה של מחלוקת כלשהי.
חלק 2 מתוך 3: ערעור על דחיית תביעת ביטוח רכב
- 1לפתור את התביעה מול חברת הביטוח באופן ישיר, במידת האפשר. כאשר תקבל הודעה כי תביעת הרכב שלך נדחתה, או שהחברה מציעה תשלום שאינו מספק, עליך להתקשר תחילה לחברת הביטוח שלך. לעתים קרובות יש לחברה גמישות מסוימת במה שהיא משלמת, והמכתב הראשון הוא לרוב כמו ההצעה הראשונה במשא ומתן. אם אתה מביע את אי שביעות רצונך בתקיפות, במיוחד אם יש לך מידע נוסף התומך בתביעתך, ייתכן שתוכל לגרום לחברה להגדיל את תשלומה.
- רשום טוב את השיחה שלך. קבל את שם האדם שאתה מדבר איתו, ובקש מספר אישור או מספר מקרה לשיחה.
- עקוב בכתב. גם אם שום דבר לא נפתר סופית, מכתב יתעד את הדיון. במכתבך אתה יכול לומר משהו כמו, "תודה שדיברת איתי היום על טענתי מ- 14 באוקטובר 2016. אני מבין שבתביעתי נדחתה בגלל ש- ___. כפי שאמרתי לך, אאסוף מידע נוסף ואגיש זה לך בקרוב. "
אם אתה זקוק לעזרה בערעור על דחיית ביטוח בריאות, אתה יכול לבקש עזרה מתוכנית הסיוע לצרכנות (CAP) של המדינה שלך. - 2שמרו על התנהגות עסקית. למרות שזה עשוי להיות משמעותי עבורכם כסף רב, עליכם להישאר רגועים כשאתם מדברים עם החברה. היו מקצועיים והתייחסו ישירות לנושא. התמקדו בבעיה עצמה ואל תהיו אישיים או ויכוחים.
- אם אתה מוצא את עצמך כועס או נסער, יתכן שתצטרך להפסיק את השיחה. פשוט אמור, "אני מצטער, אבל אני צריך ללכת. אני אפנה אליך בפעם אחרת כדי שנוכל להמשיך בדיון הזה."
- 3קבל שמאי עצמאי. לעתים קרובות מאוד, הקצבה או דחייה של תביעה יישענו על דעת השמאי על הנזק שרכבך. לשמאי המבטח יש תמריץ להמעיט בערך העבודה שצריכה להיעשות. אם אתה מקבל חוות דעת עצמאית משמאי אחר, תוכל לשלוח את הדו"ח לחברת הביטוח שלך כדי לערער על החלטתה.
- 4השתתף ביישוב סכסוכים חלופיים (ADR). הביטוי הכללי ליישוב סכסוכים חלופיים כולל גם גישור וגם בוררות. אלה שתי אפשרויות המשתמשות בשירותיו של איש מקצוע חיצוני כדי לעזור לך לפתור את הסכסוך שלך מבלי לפנות לבית המשפט.
- גישור מערב את שני הצדדים, אתה ונציג חברת הביטוח שלך, וצד שלישי עצמאי המשמש כמתווך. כל אחד מהם ידון בעמדתך עם המתווך, שאומן לעזור לשניכם למצוא עמדה משותפת באמצע. מתווך אינו עוסק בדרך כלל ב"נכון "ו"לא נכון" אלא הוא יותר במציאת הסכמה.
- בוררות היא מעין משפט מקדים. שני הצדדים בוחרים בורר צד ג ', אשר דן בעניינו של כל צד. בהתאם לערך התביעה שלך או למורכבות הסוגיה, בוררות יכולה להיות עניין מאוד לא פורמלי או יכולה להיות בכל הפורמליות של משפט מלא. בתום ההליך, הבורר ייתן את החלטתו. בוררות יכולה להיות מחייבת, מה שאומר ששניכם מסכימים לפני שמתחיל התהליך שתקיימו את החלטת הבורר, או לא מחייבת, המאפשרת לכם לשמוע את ההחלטה אך לא לקבל אותה.
- 5המשיכו בתביעה בבית המשפט. אם חברת הביטוח עדיין מסרבת לאשר את התביעה שלך, ואתה סבור שהתביעה תקפה, אתה רשאי להגיש תלונה בבית המשפט. הבסיס העיקרי לתביעת ביטוח לפנייה לבית המשפט הוא שהחברה דוחה את תביעתך ב"חוסר תום לב ". זה בעצם אומר שיש לך חוזה - פוליסת הביטוח שלך - והחברה מסרבת לעקוב אחריו ללא סיבה טובה.
- הגשת תביעה לבית המשפט יכולה להיות מורכבת יותר ויקרה יותר. תנקוט בצעד זה רק אם סכום התביעה שלך יהיה משמעותי.
- אם עדיין לא עשית זאת, עליך להתייעץ עם עורך דין. כדי למצוא עורך דין מנוסה שיסייע בתיק הביטוח שלך, פנה לשכת עורכי הדין המקומית שלך. הם בדרך כלל מנהלים רשימות של עורכי דין להפניה, מסודרים לפי תחום עיסוק.
- כשאתם נפגשים עם עורכי דין פוטנציאליים, בררו על ניסיונם בתיקים בביטוח רכב. שאל, "כמה תיקים כאלה הגשת? מה היה היסטוריית ההצלחה שלך בתיקים כמו שלי?"
- לסקירה של תביעת "תום לב" ראו כיצד לתבוע חברת ביטוח לאחר תאונת דרכים.
לחלופין, תוכל לכתוב ישירות לחברת הביטוח שלך עם שמך, מספר התביעה ומספר הזיהוי של ביטוח הבריאות.
חלק 3 מתוך 3: ערעור על דחיית תביעה לביטוח בריאות
- 1קבל עזרה מתוכנית סיוע לצרכנים. אם אתה זקוק לעזרה בערעור על דחיית ביטוח בריאות, אתה יכול לבקש עזרה מתוכנית הסיוע לצרכנים (CAP) של המדינה שלך. נכון לשעת כתיבת מאמר זה, שלושים מדינות, יחד עם מחוז קולומביה, איי מריאנה הצפוני ואת איי הבתולה, יש כובע בפעולה. כדי לברר אילו משאבים קיימים במדינתך וכדי לברר כיצד ליצור קשר עם CAP, בקר באתר המרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid בכתובת https://cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/. תוכלו למצוא מפה אינטראקטיבית עם המידע הדרוש לכם וקישורים לאנשי הקשר של כל מדינה.
- מרכזי CAP קיימים בכדי לספק עזרה לצרכנים בנושא הביטוח שלהם. על ידי פנייה ל- CAP של המדינה שלך תוכל להגיע למישהו שיעזור לך לבדוק את הכחשתך ולהבין את הצעדים להגשת ערעור. אתה יכול גם לקבל עזרה במציאת כיסוי ביטוחי או בהבנת הזכאות שלך לכיסוי.
- 2בקש סיוע מווסת הביטוח של המדינה שלך. כמקור תמיכה נוסף, תוכל לפנות לרגולטור הביטוח של המדינה שלך. תוכל למצוא פרטי קשר לכל מדינה בארה"ב בכתובת http://naic.org/state_web_map.htm. מאותה מפה תוכל לבחור את המדינה שלך ותועבר לכתובת ולפרטי יצירת הקשר של רגולטור הביטוח של המדינה שלך.
- רגולטורים לביטוח קיימים כדי לסייע לצרכנים בתלונות על מבטחים ולעזור להם להבין את החלטות חברות הביטוח.
- 3התחל בבקשת ערעור פנימי. מאז העברתו של החוק הפדרלי לטיפול בר השגה, חברות הביטוח בכל מדינה חייבות לספק הליך ערעור אחיד. השלב הראשון בתהליך זה הוא הגשת ערעור פנימי לחברת הביטוח. כדי ליזום ערעור פנימי עליכם לבצע את הפעולות הבאות:
- הודיעו לחברת ביטוח הבריאות שלכם כי ברצונכם להגיש ערעור פנימי, והשלמו את כל הניירת שהם מספקים. לחלופין, תוכל לכתוב ישירות לחברת הביטוח שלך עם שמך, מספר התביעה ומספר הזיהוי של ביטוח הבריאות.
- הגש כל תיעוד נוסף שברשותך אשר יתמוך בתביעתך. מתן מכתב תמיכה של הרופא שלך יועיל. בקש מהרופא שלך להסביר את השירותים הניתנים ואת העובדה שהם היו "נחוצים מבחינה רפואית".
- הגש את ערעורך תוך 180 יום מרגע קבלת ההודעה על ההכחשה.
- 4בדוק את ההחלטה מהמבטח שלך. על המבטח שלך לענות לבקשת הביקורת הפנימית שלך תוך 30 יום אם התביעה הייתה בגין שירות שטרם קיבלת. אם התביעה היא על שירות שכבר קיבלת, עליך לקבל את תגובתך תוך 60 יום.
- על חברת הביטוח להשיב לך בכתב. אם ההחלטה היא לדחות את תביעתך שוב, על החברה לספק לך מידע אודות המשך ביקורת חיצונית.
חלק 2 מתוך 3: ערעור על דחיית תביעת ביטוח רכב. - 5חפש סקירה חיצונית. בתוך 60 יום לאחר קבלת הכחשת הביקורת הפנימית שלך, עליך לבקש את בדיקתך החיצונית. המכתב שתקבל דוחה את תביעתך יכלול את נהלי המעבר לשלב סופי זה. הנהלים שונים בין מדינה למדינה ובין סוכנויות ביטוח. קרא בעיון את ההודעה ובצע במדויק את ההליכים.
- חברות ביטוח מסוימות עשויות להרשות יותר מ- 60 יום לבקשת בדיקה חיצונית. המכתב שתקבל עם הכחשתך אמור לקבוע לך את המועד האחרון.
- תוכל להגיש בקשה משלך לבדיקה חיצונית, או שמישהו יבקש זאת בשמך. זה יכול להיות הרופא שלך או עורך דין.
- אם תביעתך נוגעת לטיפול שקשור למצב רפואי דחוף, תוכל לבקש את בדיקתך החיצונית בשלב אחד באותו זמן שתבקש את הבדיקה הפנימית שלך.
- 6דע מה אתה יכול לפנות לרמת הסקירה החיצונית. אתה מוגבל בסוגי התביעות המותרים לעבור מהביקורת הפנימית לביקורת החיצונית. להלן סוגי התביעות שעבורם תוכל לבקש בדיקה חיצונית:
- תביעות בגינן הרופא שלך אינו מסכים עם תוכנית הביטוח בעניין שיקול דעת רפואי
- טענות המבוססות על טיפול שהוא ניסוי או חקירה
- החלטות בדבר ביטול הכיסוי מכיוון שהמבטח טוען שמסרת מידע כוזב או לא מלא כאשר הגשת בקשה לכיסוי
- 7המתן להחלטה הסופית שלך. על פי החוק, ההחלטה הסופית על הביקורת החיצונית שלך צריכה להינתן לך תוך 60 יום. אם ההחלטה הסופית היא לדחות את תביעתך שוב, על המבטח לספק לך הצהרה בכתב על נימוקיה.
- 8שקול להביא תביעה. אם אתה עדיין לא מרוצה מתוצאת תביעתך בעקבות הבדיקה החיצונית, ייתכן שתרצה להתייעץ עם עורך דין ולקחת את העניין לבית המשפט. תביעה משפטית בבית המשפט בדרך כלל תתבסס על טענה לפיה החברה פעלה ב"חוסר תום לב ". כדי להעלות טיעון זה, בדרך כלל תצטרך להראות אחת או יותר מהפעולות הבאות:
- החברה לא הצליחה להגיב לתביעתך בזמן.
- החברה פעלה כראוי בשלילת תביעתך או בסירובה להסדיר.
- החברה לא הצליחה לחקור את העובדות סביב תביעתך בצורה מספקת.
הצהרה משפטית תוכן מאמר זה מיועד לידיעתך הכללית ואינו מיועד להוות תחליף למשפט מקצועי או לייעוץ פיננסי. כמו כן, אין הכוונה להסתמך על ידי המשתמשים בקבלת החלטות השקעה כלשהן.
