כיצד לפתור סכסוך תביעה עם ספק ביטוח הבריאות שלך?
לאחר הגשת התביעה, המבטח שלך יעבד תביעה זו ויחליט כמה היא תכסה.
כשאתה פונה לבית חולים לקבלת טיפול רפואי, ביטוח הבריאות שלך עשוי לכסות את כל העלויות או את כולן. כאשר בית חולים מחייב את שירותיהם, לעתים קרובות הם יגישו תביעה לחברת הביטוח שלך. חברת הביטוח שלך תכסה את חלק מהעלויות או את כולן ואתה תהיה אחראי להמשך. לפעמים אתה עלול לחלוק על חברת הביטוח שלך בכמה הם צריכים לכסות או כמה אתה צריך להיות אחראי עליהם. אם יש לך אי הסכמה, עליך קודם כל לערער על הכחשת הכיסוי של המבטח באופן פנימי (כלומר עם חברת הביטוח עצמה). אם אינך מרוצה מתוצאת התלונה הפנימית שלך, תוכל לערער על החלטה זו באופן חיצוני מול המדינה שלך או הממשלה הפדרלית. אם כל השאר נכשל, יתכן שתפנה לבית המשפט.
חלק 1 מתוך 3: חולק על החלטה באופן פנימי
- 1להגיש תביעה. כאשר אתה מקבל שירות (למשל, בדיקות דם, ניתוחים שנתיים, ניתוחים) מספק שירותי בריאות (למשל, בתי חולים, מרכזי כירורגיה, מעבדות רפואיות), ספק שירותי הבריאות בדרך כלל יגיש תביעה למבטח שלך. עם זאת, בנסיבות מסוימות, אם אתה מקבל שירותים רפואיים מספק שאינו ברשת הביטוח שלך, ייתכן שתצטרך להגיש תביעה לבד. להגשת תביעה בעצמך, פנה למבטח שלך וקבל טופס תביעה. מלא את טופס התביעה ושלח אותו בחזרה למבטח שלך.
- לאחר הגשת התביעה, המבטח שלך יעבד תביעה זו ויחליט כמה היא תכסה. חישוב זה יבוצע על פי תוכנית ביטוח הבריאות שיש לך. המבטח שלך ישלם ישירות לספק שירותי הבריאות את הסכום המכוסה בביטוח שלך.
- אם המבטח שלך מכסה את כל העלויות, לא תצטרך לעשות שום דבר אחר.
- 2המתן להודעת המבטח שלך. אם תצטרך לשלם חלק מהשטר שלך מכיסך, תקבל הסבר להטבות (EOB) מהמבטח שלך. זה יסביר מה היה מכוסה ומה לא, יחד עם הסבר מדוע. ה- EOB שלך יציג גם את הסכום שיחויב על ידי ספק שירותי הבריאות שלך. ספק שירותי הבריאות שלך ישלח לך חשבון עבור סכום זה.
- המבטח שלך נדרש לשלוח לך הודעה זו תוך 15 יום אם אתה מבקש אישור מראש; 30 יום לשירותים רפואיים שכבר קיבלת; או 72 שעות למקרי טיפול דחוף.
- אתה יכול למצוא דוגמאות EOB מקוונות. תסתכל על כמה מהמבטח שלך כדי שתבין את המידע שעליו.
- 3קבע מה הוביל לשלילת הכיסוי. כאשר אתה מסתכל על ה- EOB שלך, יהיה הסבר כללי מדוע שירותים מסוימים לא היו מכוסים. אתה יכול להגיש ערעור פנימי לרופא אם אתה חושב ששירותים שלא היו מכוסים צריכים להיות. כמה דוגמאות להכחשות נפוצות עשויות לכלול:
- ההטבה אינה מוצעת במסגרת התוכנית שלך;
- הבעיה הרפואית שלך החלה לפני שקיבלת את תוכנית הבריאות;
- קיבלת טיפול מספק שאינו נמצא ברשת שלך;
- השירות המבוקש אינו "הכרחי מבחינה רפואית";
- אתה כבר לא רשום לתוכנית; או
- המבטח שלך מבטל את הכיסוי שלך.
- 4מלא את כל הטפסים הנדרשים. אם קיבלת שלילת כיסוי ואתה סבור שהמבטח שלך שגוי, עליך לפנות אליהם כדי להתחיל בתהליך הערעורים הפנימי. בדרך כלל ניתן למצוא מידע על ערעור בגב ה- EOB שלך. לרוב למבטח שלך יהיו טופסי מחלוקת זמינים ברשת. עליך להגיש את הערעור הפנימי שלך תוך 180 יום מרגע קבלת ה- EOB שלך.
- לדוגמא, הרבה מבטחים יספקו טופס שיבקש ממך את המידע האישי שלך, כמו גם מידע על הרופא שלך. לאחר מכן תציין את סוג המחלוקת שיש לך וכן תיאור של אותו סכסוך. בדרך כלל תוכל לצרף מסמכים למחלוקת שלך, כולל חשבונות, פרטי כיסוי, קבלות ואפילו הערות מהרופא.
כאשר בית חולים מחייב את שירותיהם, לעתים קרובות הם יגישו תביעה לחברת הביטוח שלך. - 5הגש את תלונתך. לאחר שתמלא את טפסי התלונה שלך, בדרך כלל תצטרך לשלוח אותם לכתובת המוגדרת ב- EOB שלך. אם אינך מוצא את הכתובת שאליה אתה צריך לשלוח את תלונתך, פנה למבטח ובקש עזרה. גם בטופס התלונה עצמו בדרך כלל תהיה הכתובת הנדרשת.
- 6המתן לתגובה. לאחר הגשת ערעור פנימי, המבטח שלך נדרש להגיב תוך 30 יום אם מדובר בשירות שטרם קיבלת או 60 יום אם כבר קיבלת את השירות. המבטח שלך ישלח לך החלטה בכתב. אם המבטח שלך מסכים לכסות את העלויות שעליהן ערכת, אינך צריך לעשות שום דבר אחר.
- עם זאת, אם המבטח שלך מקיים את החלטתו הקודמת לשלול את הכיסוי, הם יוציאו "קביעת תועלת שלילית פנימית סופית". אם תקבל קביעה זו, נדרש לכלול מידע אודות ערעור על ההחלטה באופן חיצוני.
- 7שמור על כל ההתכתבויות שקיבלת. אם קיבלת קביעת תועלת פנימית סופית סופית, שמור אותה יחד עם כל מידע אחר שקיבלת במהלך תהליך הערעור הפנימי. זה כולל:
- ה- EOB שלך;
- בקשתך לערעור פנימי;
- כל המסמכים ששלחת למבטח שלך;
- הערות מכל שיחות שקיימת עם רופאים, עורכי דין או המבטח שלך; ו
- כל מסמך אחר שלדעתך עשוי להיות רלוונטי.
חלק 2 מתוך 3: קריאת תיגר על החלטה חיצונית
- 1עיין בקביעת התועלת הפנימית הסופית שלך. רק סקירות מסוימות של כיסוי ניתנות לבדיקה חיצונית. באופן כללי, אתה יכול להגיש ערעור חיצוני בגין:
- כל הכחשה הכרוכה בפסקי דין רפואיים שאתה או הספק שלך עשויים לחלוק על המבטח שלך;
- כל הכחשה שהייתה כרוכה בקביעה כי ההליך היה ניסיוני או חקירתי או
- ביטול כיסוי על סמך הטענה שזייפת מידע בעת הגשת הבקשה.
- 2קבע מי יטפל בערעורך. ערעורים חיצוניים מטופלים ברמה הממלכתית או הפדרלית. אם למדינתך יש תהליך בדיקה חיצוני העולה על הסטנדרטים הנדרשים מבחינה פדרלית, תעקוב אחר תהליך מדינתך. אם, עם זאת, מדינתך לא תציע תהליך ביקורת חיצוני מספק, המחלקה הפדרלית לבריאות ושירותי אנוש (HHS) תפקח על הערעור החיצוני שלך.
- אם אינך בטוח מי יטפל בביקורת החיצונית שלך, עיין ב- EOB שלך לקבלת מידע או עיין ברשימת המדינות המנוהלת על ידי HHS. את רשימת ה- HHS תוכלו למצוא בכתובת https://cms.gov/CCIIO/Resources/Files/external_appeals.html.
- 3החליטו מתי להגיש ביקורת חיצונית. עליך להגיש בקשה בכתב לבדיקה חיצונית תוך 60 יום מיום קבלת קביעת התועלת הפנימית הסופית שלך. עם זאת, במצבים דחופים, תוכלו להגיש ערעור חיצוני במקביל להגשת ערעור פנימי.
כשאתה פונה לבית חולים לקבלת טיפול רפואי, ביטוח הבריאות שלך עשוי לכסות את כל העלויות או את כולן. - 4בקש בדיקה. אם אתה משתמש בתהליך הבדיקה החיצוני הפדרלי המנוהל על ידי HHS, תגיש טופס בקשת בדיקה לקבלן הפדרלי MAXIMUS. אם אתה משתמש בתהליך ביקורת חיצוני המנוהל על ידי המדינה, יהיה עליך לבקר באתר מחלקת הבריאות או הביטוח של המדינה שלך.
- טופס בקשה לביקורת הפדרלי יבקש את המידע האישי שלך; פרטי המבטח שלך; מידע על המחלוקת; והאם התביעה שלך היא דחופה. ניתן יהיה גם להגיש תיעוד תומך, שיכלול את כל המסמכים ששמרת עד לנקודה זו.
- טופס התלונה של המדינה, בקליפורניה למשל, יבקש את המידע האישי שלך; מידע על המבטח שלך; מידע הקשור לבריאות; פרטי מחלוקת; ובקשה להקלה. קליפורניה גם תאפשר לך לצרף ערעורים מסמכים תומכים.
- 5המתן לתגובה. הבדיקה החיצונית שלך תעובד תוך 60 יום מרגע שקיבלת אותה. אם תקבל ונחישות יתרון, לא תצטרך לעשות שום דבר אחר. עם זאת, אם תביעתך עדיין נדחית, ייתכן שתצטרך לפנות לבית משפט שלך.
חלק 3 מתוך 3: פנייה לבית המשפט
- 1שכר עורך דין. כשאתה מזמין עורך דין, תרצה מישהו בעל מומחיות וניסיון בדיני ביטוח. בפרט, עליך לחפש מישהו שניסה מקרים הקשורים לבריאות בעבר. אם אתם מחפשים עורכי דין, היכנסו לאתר בר המדינה והשתמשו בשירות הפניות לעורכי הדין שלהם. לדוגמא, בקליפורניה, אתה יכול להתקשר למישהו שישאל אותך כמה שאלות לגבי המקרה שלך ואז להפנות אותך למספר עורכי דין מוסמכים בקרבתך.
- לפני שתעסיק עורך דין כלשהו, הקפד לשבת להתייעצות ראשונית. במהלך הייעוץ עליכם לשאול על תיעוד ההצלחה שלהם, רמת הניסיון שלהם והיכרותם עם הטענות שיש להעלות.
- בנוסף, הקפד תמיד לדון בהסדרי שכר טרחה לפני שתעסיק מישהו.
- 2הערך את עוצמת המקרה שלך. אם תביעתך נדחתה עד לנקודה זו, האפשרות היחידה שלך שנותרה היא לפנות לבית המשפט. עם זאת, בהרבה מצבים (לא תמיד) לא תוכלו לערער על החלטת הביקורת החיצונית. זה יהיה תלוי בתכנית שיש לך ובמדינה בה אתה גר. לכן, בדרך כלל תצטרך לתבוע את המבטח שלך בטענה של "חוסר תום לב". טענה בחוסר תום לב כרוך להוכיח נכשל המבטח שלך לשלם תביעה המכוסה על ידי הביטוח שלך; לא ביצע חקירה הוגנת לפני שדחה את תביעתך; או שלא הצליח להודיע לך על הסיבות לדחיית תביעתך.
- הוכחת דברים אלו בבית המשפט תהיה קשה אם כבר איבדת ביקורת פנימית וחיצונית.
- בגלל הסבירות המועטה להצלחה והעלות והזמן העצום שלוקח להתדיין בתיק, עליך לפנות לבית המשפט רק אם אתה ועורך דינך מרגישים שהתיק שלך חזק מאוד.
- 3נסח תלונה. תלונתך תתאר את נזקיך או נזקייך, תסביר כיצד הנאשם גרם לנזק, מראה כי לבית המשפט סמכות השיפוט ומבקשת סעד מבית המשפט. במקרה של חוסר תום לב ביטוח, התלונה שלך תכלול:
- מידע על אופן הסירוב שלך בתביעת ביטוח וכיצד תוכיח כי הדבר נעשה בחוסר תום לב.
- מידע על הנתבע (המבטח שלך) וכיצד הם גרמו לנזק, וזה במקרה זה משום שהם המבטח שלך ומכיוון שהם דחו את התביעה.
- טענה חיובית של סמכות שיפוט המאפשרת לבית המשפט לדעת שהם יכולים לנקוט בתיק. אם אתה מגיש לבית המשפט הממלכתי, הגש היכן יש לך את הכיסוי הביטוחי. אם אתה מגיש לבית משפט פדרלי, תצטרך להראות שאתה תובע לפי חוק פדרלי כלשהו או שאתה וחברת הביטוח נמצאים במדינות שונות.
- תביעה לסעד, אשר תהיה סכום המכסה את עלויות התביעה שנדחתה.
- 4הגיש את התביעה שלך והגיש את הצד השני. לאחר השלמת תלונתך, תגיש אותה לפקיד בתי המשפט. תידרש לשלם דמי הגשה אלא אם כן תוותר עליה. בדרך כלל מוותרים על דמי הגשה רק אם יש לכם קשיים כלכליים שתוכלו להוכיח. לאחר מכן עליך להודיע לנאשם על התיק נגדם. לשם כך יהיה לך צד שלישי עצמאי שיגיש אותם עם תלונתך וכן זימון. הצד השלישי יכול לשרת את הנאשם בדרכים שונות אך עליו להחזיר לך הוכחת שירות.
אם יש לך אי הסכמה, עליך קודם כל לערער על הכחשת הכיסוי של המבטח באופן פנימי (כלומר עם חברת הביטוח עצמה). - 5היכונו למקרה שלכם. לפני המשפט יש תקופה בה אתה והנאשם יחליפו מידע על המקרה שלך. מידע זה עשוי לכלול את זהותם של עדים והעתקות של מסמכים חשובים.
- בהקשר זה סביר להניח שתפקיד (כלומר ראיון) מישהו מחברת הביטוח שקיבל את ההחלטה לדחות את תביעתך. בנוסף, תרצה לבקש כל תיעוד פנימי שעשוי לתת לך מושג מדוע התביעה נדחתה. כמו כן, יהיה עליכם לספק מסמכים וראיונות בתמורה.
- 6התיישב לפני המשפט. השופט שלך עשוי לעודד אותך להסדיר את התיק לפני שהוא יעמוד למשפט. אולי תרצה להשתמש בתהליכים פורמליים כגון גישור ובוררות כדי לנסות להגיע להסכמה. בנוסף, אתה והצד השני עשויים לנסות תהליכים פחות רשמיים ופשוט לשבת סביב השולחן ולדון בפתרונות אפשריים.
- אם לא ניתן להגיע להסדר כלשהו, תצטרך ללכת למשפט.
- 7השתתף במשפט. במשפט, בית משפט ישים כללי ראיות כדי לקבוע מה ניתן ואסור לדון באולם. אתה והנאשם תציג ראיות ולכל צד תהיה הזדמנות לדון בראיות אלה. לאחר שנשמע כל הראיות, השופט או חבר המושבעים יקבעו מי אחראי.
- אם תזכה, יוענק לך סכום נזק כלשהו. אם תפסיד, תצטרך להמשיך לערער או לקצץ בהפסדים שלך.
הצהרה משפטית תוכן מאמר זה מיועד לידיעתך הכללית ואינו מיועד להוות תחליף למשפט מקצועי או לייעוץ פיננסי. כמו כן, אין הכוונה להסתמך על ידי המשתמשים בקבלת החלטות השקעה כלשהן.
