כיצד לערער על דחיית תביעת ביטוח?
אם אתה מגיש תביעה לחברת ביטוח, סביר להניח שאתה מצפה שחברת הביטוח תשלם את התביעה.
לרוב האנשים יש סוג כלשהו של ביטוח, כאשר ביטוח בריאות וביטוח רכב הם הפופולריים ביותר. אם אתה מגיש תביעה לחברת ביטוח, סביר להניח שאתה מצפה שחברת הביטוח תשלם את התביעה. אם לא, עליכם לדעת כיצד לערער על ההכחשה.
חלק 1 מתוך 3: הכנה למחלוקת על התביעה
- 1הבן מדוע בדרך כלל דוחים מבטחים תביעות. ניתן לדחות תביעות ממגוון סיבות. לא כל הכחשה תחול על כל צורת ביטוח. עם זאת, סיבות שכיחות להכחשות כוללות:
- היית אשם. אם יש לך ביטוח רכב, המבטח לא ישלם תביעה אם הוא מצא שהיית יכול למנוע את התאונה או שהיא נגרמה על ידי מעשיך.
- התביעה אינה מכוסה בפוליסה. פוליסות ביטוח הן חוזים המגדירים את חובותיו של כל אחד מהצדדים. המבטח מסכים לכסות רק תביעות מסוימות כמפורט בחוזה.
- הכיסוי חלף. אם תאונה מתרחשת במהלך פער בכיסוי, סביר להניח שהמבטח שלך ידחה את תביעתך. ביטול כיסוי עלול להתרחש אם לא שילמת את דמי הביטוח שלך.
- הוגשה תביעה שגויה. לפעמים, הרופא שלך עשוי להשתמש בקוד שגוי לצורך הליך, דבר הגורם לחברת הביטוח להאמין שההליך נופל מחוץ לכיסוי שלך.
- 2קרא את מכתב ההכחשה שלך. הדבר הראשון שעליך לעשות הוא לקרוא את מכתב המבטח שלך ובו הסיבות לכך שתביעתך נדחתה. על המבטח לציין במכתב אילו נהלים תוכלו לנקוט כדי לערער על החלטתו.
- 3מצא את המדיניות שלך. יהיה עליך לקרוא מחדש את הפוליסה שלך כדי לאשר שלמבטח יש עילה לדחות את התביעה. שים לב במיוחד לתיאור הטענות שהפוליסה תכסה.
- גם מבטחי הבריאות יספקו מסמך בשם "עדות לכיסוי" אם תשאלו. עליהם גם לספק את ההנחיות בהן הם משתמשים כדי לקבוע מה הכרחי מבחינה רפואית. קבל את המידע הזה וקרא אותו.
- 4אסוף ראיות לתמיכה בטענתך. סוג הראיות שאתה צריך תלוי בעובדות ובנסיבות שלך. שימו לב במיוחד מדוע נדחתה מכיסוי. ואז חשבו על כל ראיות שתוכלו להשיג שמפריכות את הסיבה להכחשה.
- לדוגמא, המבטח הרפואי שלך עשוי לסרב לשלם עבור טיפול שנראה בעיניו מיותר או לא יעיל. אתה יכול לנסות להפריך את הסיבה הזו על ידי קבלת מכתב מהרופא שלך המסביר מדוע הטיפול נחוץ ויעיל.
על מכתב ההכחשה שהונפק לאחר ערעורכם הפנימי, לקבוע כיצד תוכלו לבקש בדיקה חיצונית.
חלק 2 מתוך 3: ערעור על הכחשת ביטוח בריאות
- 1צרו קשר עם תוכנית סיוע לצרכן. אם בכל עת אתה זקוק לעזרה בניווט בתהליך הערעורים, עליך לפנות לתוכנית הסיוע לצרכנות של המדינה שלך. בשלוש עשרה מדינות פועלת CAP. למציאת סיוע, בקר באתר המרכזים לשירותי רפואי ומדיקייד לקבלת מפה אינטראקטיבית.
- אם למדינתך אין CAP, תוכל לפנות לרגולטור הביטוח הממלכתי שלך לקבלת סיוע. כדי למצוא את הוועדה הרגולטורית של מדינתך, בקר במפה זו של האיגוד הלאומי למפקחי הביטוח.
- 2הגיש ערעור פנימי. עם ביטוח בריאות, החוק לטיפול במחיר סביר מחייב הליך ערעור. התהליך כולל שני חלקים: ראשית אתה מגיש ערעור פנימי למבטח. על פי חוק הטיפול במחיר סביר, אם ברצונך להגיש ערעור פנימי, עליך לבצע שלושה צעדים:
- מלא את כל הטפסים הנדרשים על ידי מבטח הבריאות או כתוב את המבטח עם שמך, מספר התביעה ומספר הזהות של ביטוח הבריאות
- הגש מידע נוסף שתרצה לשקול
- להגיש את כל המידע תוך 180 יום מיום קבלת הודעת הכחשתך
- 3המתן להחלטה. יש להשלים ערעור פנימי תוך 30 יום אם הערעור הוא על שירות שטרם קיבלתם ותוך 60 יום אם על שירות שכבר קיבלת. על המבטח שלך לשלוח לך החלטה בכתב.
- 4בקש סקירה חיצונית. השלב השני של הליך הערעור הוא לבקש בדיקה חיצונית אם הביקורת הפנימית תביא לשלילה. על מכתב ההכחשה שהונפק לאחר ערעורכם הפנימי, לקבוע כיצד תוכלו לבקש בדיקה חיצונית. אתה יכול לבקש את הבדיקה בעצמך או לבקש ממך נציג (כגון רופא).
- עליך לבקש בדיקה חיצונית תוך 60 יום מרגע קבלת החלטתו הסופית של המבטח. המבטח שלך עשוי לאפשר יותר זמן - על המכתב לציין כמה זמן יש לך.
- אם יש לך מצב רפואי דחוף, אתה יכול לבקש בדיקה חיצונית גם אם טרם סיימת את הליך הערעור הפנימי. אם ציר הזמן להגשת ערעור פנימי יסכן את חייך, עליך לבקש בדיקה חיצונית מזורזת.
- 5זהה את סוגי ההכחשות שניתנות לבדיקה חיצונית. סקירה חיצונית של צד שלישי זמינה עבור הכחשות הבאות:
- כל הכחשה הכרוכה בשיקול דעת רפואי כאשר אינך מסכים עם המבטח
- כל הכחשה הכרוכה בקביעה כי הטיפול הוא חקירתי או ניסיוני
- ביטול כיסוי על סמך הטענה שמסרת מידע כוזב או לא שלם
- 6שלם עבור הביקורת החיצונית. לכל מדינה יש אפשרות ליצור תהליך ביקורת חיצוני משלה העומד (או לעיתים עולה על) תקני ACA. אם מדינתך לא יצרה תהליך ביקורת חיצוני, תשתמש בתהליך המפוקח על ידי משרד הבריאות והשירותים האנושיים של הממשלה הפדרלית (HHS). השירות הפדרלי אינו כרוך בתשלום.
- תכנית ביקורת מדינה חיצונית לא יכולה לגבות יותר מ 19 € לכל ביקורת.
- 7קבל החלטה. החלטת בדיקה חיצונית תינתן תוך 60 יום לאחר קבלת הבקשה.
אם תביעת הביטוח שלך נדחתה, עליך לדבר עם המבטח שלך כדי לדבר על הסיבה לשלילה. - 8שקול להביא תביעה. אם הביקורת החיצונית אינה חיובית, עליכם להיפגש עם עורך דין כדי לדון בהבאת תביעה בגין "חוסר תום לב". אסוף את כל התיעוד שלך וקבע פגישה. דוגמאות ל"חוסר תום לב "של המבטח כוללות:
- כישלון בתגובה בזמן
- דחיית תביעה
- אי חקירה
- 9מצא עורך דין. לתיאום פגישת הייעוץ שלך, נסה למצוא עורך דין מנוסה שטיפל בסכסוכי ביטוח. בדרך כלל, אתה יכול למצוא עורך דין באמצעות תוכנית לשכת עורכי הדין של מדינתך, שאמורה להפעיל שירות הפניות.
- אם הכסף צפוף, אולי תנסה למצוא ארגון סיוע משפטי באזור מגוריך. ארגוני סיוע משפטי מספקים שירותים משפטיים בעלות נמוכה או בחינם לאנשים עם הכנסה נמוכה. כדי למצוא ארגון סיוע משפטי באזור שלך, להשתמש Corporation השירותים המשפטי של איתור.
חלק 3 מתוך 3: חולק על הכחשת ביטוח רכב
- 1בקש מהמבטח לשקול מחדש. אם תביעת הביטוח שלך נדחתה, עליך לדבר עם המבטח שלך כדי לדבר על הסיבה לשלילה. אם אתה סבור שיש מידע נוסף שיעזור להם להעריך מחדש את תביעתך, ספק למתאם הביטוח את המידע והגיש את התביעה מחדש.
- 2שמור על כל התקשורת. כדי לפתור בהצלחה את סכסוך הביטוח שלך, אתה זקוק לתיעוד של כל תקשורת שיש לך עם חברת הביטוח. בהתאם, זה אידיאלי אם אתה יכול לתקשר בכתב או בדוא"ל.
- לרוב לבצע שיחות טלפון נוחות יותר, מכיוון שכל צד יכול לשאול ולענות על שאלות, מה שעלול לפתור את הסכסוך קל יותר. אם אתה רוצה לתקשר בטלפון, עליך לרשום הערות מפורטות על השיחה. כתוב את היום, השעה ושם האדם שדיברת איתו. ואז סיכמו את השיחה.
- לשיחות טלפון חשובות תוכל להמשיך במכתב המסכם את פרשנותך לשיחה.
- 3הישאר רגוע. כשאתה הולך קדימה ואחורה עם המבטח, חשוב להישאר רגוע כל הזמן. תמיד להיות לא רגשי ומקצועי.
- ככל שנמשך תהליך הערעורים תוכלו להגדיל בהדרגה את האסרטיביות שלכם. עדיין להישאר מקצועיים, אך אל תקבל אוטומטית הצעה ראשונית לפייס אותך.
- 4שכר שמאי עצמאי. אם אינך מרוצה מהפתרון המחלוקת של המבטח, תוכל לחשוב על העסקת שמאי עצמאי. אפשרות זו מועילה במיוחד כאשר מכוניתך נפגעה אך המבטח אינו מעוניין לשלם כדי לתקן את המכונית במלואה. אם השמאי מסכים איתך כי המבטח מזלזל בעלות, תוכל לשלוח את הדוח למבטח.
- 5שקול ליישוב סכסוכים חלופיים (ADR). ADR בדרך כלל כולל גישור ובוררות. אלו הן טכניקות לפתרון שיכולות להרחיק אותך מבית המשפט ולהוזיל את עלות הסכסוך.
- בתיווך, אתה וחברת הביטוח היינו נפגשים עם צד שלישי ניטרלי לדון בסכסוך. המלצות המגשר אינן מחייבות, אך המגשר יכול להציע פתרונות הנעימים לשני הצדדים.
- בבוררות, שני הצדדים מציגים תיק בפני בורר צד ג '. הבוררות שונה מגישור באופן מרכזי אחד: הצדדים מסכימים לציית להחלטת הבורר.
- ADR לעתים רחוקות הוא חופשי. לכן עליך לשקול תמיד את הוצאות הבוררים, המגשרים ועורכי הדין מול שווי התביעה שלך. אם הסכום שבמחלוקת הוא משמעותי, כדאי לשקול אותו.
לרוב האנשים יש סוג כלשהו של ביטוח, כאשר ביטוח בריאות וביטוח רכב הם הפופולריים ביותר. - 6פנה לרגולטור הביטוח הממלכתי שלך. אם המבטח שלך מכחיש את תביעתך שוב, ייתכן שתרצה לפנות לממונה על ביטוח המדינה שלך, שהיה צריך ליצור תהליך לקבלה, בחינה וחקירה של תלונות צרכנים. אם אתה מרגיש שהתביעה שלך נדחתה ללא סיבה טובה, עליך לפנות אליהם.
- ועדת כל מדינה שונה, ולא כל הרגולטורים יחקרו את כל ההכחשות. כדי לברר את תהליך המדינה שלך, בקר במפה זו של האיגוד הלאומי של נציבי הביטוח.
- 7שכר עורך דין לתביעה. אתה יכול לתבוע את חברת הביטוח בגין הכחשת כיסוי בחוסר תום לב. תביעות אלו יכולות להיות מסובכות, אך תרצו למצוא עורך דין מוסמך לנזקי גוף אשר לו ניסיון בתביעה של חברות ביטוח.
- כדי למצוא עורך דין מנוסה, פנה לשכת עורכי הדין במדינתך.
- לסקירה כללית של תביעת "חוסר תום לב" ראו כיצד לתבוע חברת ביטוח לאחר תאונת דרכים.
- אם ברצונך לערער על הכחשת מדיקר, תצטרך לעבור את הליך הערעורים של מדיקייר. תוכל לגשת למידע זה מאתר Medicare.gov. לחץ על "תביעות וערעורים".
הצהרה משפטית תוכן מאמר זה מיועד לידיעתך הכללית ואינו מיועד להוות תחליף למשפט מקצועי או לייעוץ פיננסי. כמו כן, אין הכוונה להסתמך על ידי המשתמשים בקבלת החלטות השקעה כלשהן.
